Lex Maria-anmälan: Cancerpatienten fick fel läkemedelsdosering

Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enligt Lex Maria där en felinställd läkemedelspump ledde till att en cancerpatient fick för låg dos blodförtunnande medel.

Händelsen gäller en patient med en svår tumörsjukdom i slutskedet som vårdades på Akademiska sjukhuset för blodproppar i lungorna. I samband med att patienten flyttades till en annan
vårdavdelning blev en läkemedelspump felaktigt inställd vilket ledde till att patienten fick för låg dos blodförtunnande medel.

Enligt sjukhusets utredning hade avdelningen, som patienten flyttades till, ett annat sätt att beräkna dropphastigheten. Att effekten var för dålig upptäcktes vid en rutinmässig blodprovskontroll tio timmar senare.

– Patienten avled ett par dagar efter händelsen, men med tanke på sjukdomstillståndet är det osäkert om den felaktiga doseringen påverkat utgången. Under andra omständigheter hade felet kunnat ge mycket allvarliga konsekvenser, säger chefsläkare Bengt Sandén.

För att undvika liknande incidenter i framtiden har flera åtgärder vidtagits.  Läkemedelspumparna på den aktuella avdelningen har justerats så att samma metoder kan användas på alla vårdavdelningar. Vidare har man förändrat rutinerna för kontroll av läkemedelsdoser när patienter byter
avdelning.

Mer information:
Bengt Sandén, chefsläkare, 070-650 15 22
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21