Psykiskt sjuk man begick självmord under obevakad promenad

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där en manlig patient med schizofreni, som vårdades på sjukhuset efter ett självmordsförsök, tog sitt liv under en obevakad promenad. Detta hände i augusti 2009.

– Patienten, som var i medelåldern, hade diagnostiserad bipolär sjukdom (schizofreni). Han hade haft långvarig kontakt med psykiatrin och tidigare försökt begå självmord vid flera tillfällen, säger chefsläkare Ulf Hanson. Mannen vårdades först på intensivvårds- och övervakningsavdelning, därefter på en psykiatrisk vårdavdelning.

Enligt den interna utredningen bedömdes mannen samarbetsvillig till vård. Man planerade att sätta in ECT-behandling. Mannen hade först gått promenader med personal, därefter på egen hand vid ett par tillfällen. Vid tiden för självmordet befann sig mannens ordinarie läkare inom öppenvården på semester. Av utredningen framgår att patientens tillstånd kvällen före självmordet uppfattades som försämrat, vilket dock inte framgår av journalen och inte kommunicerades med bakjour.

För att undvika att incidenter av detta slag upprepas har flera åtgärder vidtagits. Ett utvecklingsprojekt har startat på akutmottagningen, observationsavdelningen och två slutenvårdsavdelningar för att förbättra arbetsrutinerna och kommunikationen inom och mellan personalgrupperna, men även att förbättra bemötandet och patientsäkerheten. Under lördagar, söndagar och helgdagar har en ny rapporteringsrutin införts för att säkerställa rapportering till bakjour. Vidare har en tidigare ordinarie överläkare återanställts vilket förbättrat kontinuiteten för patienterna och därmed patientsäkerheten.

Mer information:

Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78

Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21