Positionsgenomlysa eller inte positionsgenomlysa? Tips från Malin, Applikationspecialist på Mediel Mölndal

Det är frågan. Eftersom vi på Mediel kan leverera inte mindre än två system med möjlighet att positionsgenomlysa, Adora RF samt D2RS, skulle jag vilja stöta och blöta frågan lite. Det finns många starka åsikter därute huruvida det å ena sidan är att betrakta som strålsnusk och sänker kompetensen hos röntgensjuksköterskorna och å andra sidan dosbesparande och ett sätt att förbättra kvaliteten på skelettradiologin. Vid varje installation av ett röntgenlab utrustat med positionsgenomlysning kommer ämnet ofrånkomligen upp till diskussion och nedan försöker jag bena ut några av för- och nackdelarna. 

Vad menas egentligen?

Med positionsgenomlysning (PSG) menar vi att med hjälp av genomlysning bekräfta riktigheten i patientens position innan exponering. Genom att använda genomlysning, som ger lägre dos än den exponerade bilden, kan man kontrollera hur väl de diagnostiska kriterierna uppfylls innan bilden tas och på så vis undvika omtag med extra dos till patienten som följd. En snabb internetsökning på ”positionsgenomlysning” med en av de vanligaste sökmotorerna ger 1 enda träff (den kommer från vår egen tidning Medielmagasinet), medan en sökning på ”positioning fluoroscopy” ger ungefär 360 000 träffar. Om man får dra en snabb slutsats av det så är ämnet inte särskilt väldokumenterat i Sverige. 

Nackdelarna
Det första är förstås patientdosen. Att en genomlysningsbild har lägre dos än en exponerad bild är förstås riktigt men det antyder att varje undersökning alltid innehåller något omtag. Så är det förstås inte då de flesta röntgensköterskor positionerar och kollimerar så skickligt att inga omtag är nödvändigt. Om röntgensjuksköterskan har positionerat korrekt men ändå använder genomlysning för att bekräfta detta, då blir förstås ingångsdosen högre än om genomlysningen inte hade använts.

Sedan kan det finnas en risk att röntgensjuksköterskan slutar att vara noggrann i sin positionering och istället förlitar sig helt på PSG. Att istället för att gå in till patienten och palpera fram de anatomiska riktmärkena så används genomlysningspedalen och livebilden för att justera bilden. Detta kan i sin tur leda till att kunskapen om hur en röntgenundersökning skall utföras försämras och att det i förlängningen gör det omöjligt för röntgensköterskan att arbeta utan PSG.

Det finns heller inget som garanterar att PSG utesluter alla omtag. Eftersom det är en lägre dosnivå på genomlysningen så blir förstås bildkvaliteten också lägre och det ställer högre krav på den som tolkar bilden. Det kan se ut som en ledspringa är friprojicerad på genomlysningsbilden men där den exponerade bilden visar något annat.

Den sista punkten som jag tar upp här är risken för att röntgensjuksköterskan genomlyser slentrianmässigt även på projektioner där det inte behövs. Till exempel frontalbilder på bäckenet, lungorna eller buken där det inte krävs något särskilt finjusterande för att uppfylla de diagnostiska kriterierna.

Fördelarna
Om vi börjar med patientdosen så finns det studier som till och med visar att det går att sänka ingångsdosen till patienten med hjälp av PSG delvis beroende på färre omtag men också genom att det går att kollimera snävare vilket också ger lägre dos. Det finns ett stort värde, inte bara för patientdosen utan även för bildkvaliteten om strålfältet minimeras till enbart regionen av intresse. PSG kan hjälpa röntgensjuksköterskan att endast ta med det väsentliga i bilden eller omvänt; justera strålfältets storlek för att få med hela det aktuella området där det överraskande kan sticka utanför det förväntade, vid till exempel kraftig scolios. Argumentet att en korrekt positionerad undersökning utan PSG ger lägre dos än en korrekt genomförd undersökning med PSG är helt riktigt men om röntgensköterskan är säker på sin sak finns det heller ingen anledning att genomlysa, det går lika bra att exponera bilden direkt.

Undersökningar på ett röntgenlab med PSG utförs på exakt samma sätt som ett röntgenlab utan PSG, patienten positioneras, de anatomiska riktmärkena palperas fram och den förväntade vinklingen på röntgenröret ställs in. Den enda skillnaden är att med PSG har röntgensköterskan möjlighet att kontrollera att bilden uppfyller de uppsatta kriterierna innan exponering. Om patienten är felpositionerad blir det en dålig bild även om röntgensköterskan använder genomlysning. Det är enligt min mening ett märkligt argument att PSG skulle vara kompetenssänkande.

Med hjälp av PSG kan röntgensköterskan se till att implantat, i form av skruvar, plattor och stag, avbildas rakt eller att hela protesen inklusive cementen kommer med på bilden. Det kan också vara värdefullt att avbilda ett implantat så likt den föregående undersökningen som möjligt. PSG kan även vara till nytta vid projektioner där det kan vara svårt att kontrollera utifrån anatomin om man har positionerat rätt, såsom horisontella projektioner på columna, höftaxialer eller undersökningar utförda i gips. Om målet med röntgenundersökningen är att friprojicera en ledspringa, då är den diagnostiska nyttan med undersökningen bara uppfylld om så är fallet. Belastade undersökningar av knäleder är ett bra exempel, där är det är av stor vikt att ledspringan under båda kondylerna friprojiceras. Med genomlysning finns det möjlighet att optimera undersökningen utifrån frågeställningen utan att göra flera exponeringar.

Det finns alltid en risk för att hjälpmedel missbrukas av enskilda i en personalgrupp. Internet kan till exempel vara ett effektivt hjälpmedel där det snabbt går att ta reda fakta som har relevans för arbetet på en röntgenavdelning. Det kan också användas för olagliga handlingar och distrahera användarna från sina egentliga arbetsuppgifter. Men att helt blockera tillgången till internet tror jag ändå är en ganska ovanlig lösning, fördelarna får nog räknas som större än nackdelarna. Precis som med PSG är det upp till individen att ta ansvar för sitt eget handlande och om förtroendet missbrukas är det verksamhetens ansvar att påtala och tillrättavisa. Det är röntgensjuksköterskans eget ansvar att hantera positionsgenomlysning på ett förnuftigt sätt och i yrkesrollen ingår det att vara restriktiv med strålarna.

Nedan följer två artiklar i ämnet för den som känner sig intresserad att läsa mer.

Malin Andersson
Applikationspecialist

*Saunders M, Budden A, MacIver F, Teunis M, Warrenforward H. Dose implications of fluoroscopy guided positioning (FGP) for lumbar spine examinations prior to acquiring plain film radiographs. Br J Radiol. 2005;78(926):130-134.

** Haynes K, Curtis T. Fluoroscopic vs Blind Positioning: Comparing Entrance Skin Exposure. Radiol Technol. 2009 Sep-Oct;81(1):15-23.