Den nordiska paradoxen i nytt ljus

Den nordiska välfärdsmodellen är starkt kopplad till jämlikhet. Att hälsan är mer ojämlikt fördelad mellan socioekonomiska grupper i Norden än i många länder med mindre utvecklade välfärdssystem har därför förbryllat såväl forskare som politiker och beslutsfattare. Johan Mackenbach, folkhälsoforskare från Erasmus MC i Rotterdam, har myntat uttrycket ”den nordiska paradoxen” för att beskriva situationen. Mackenbach anser emellertid att hans forskning ibland har feltolkats: den nordiska välfärdsmodellen minskar ojämlikhet i hälsa. Utan det generösa välfärdssystemet hade klyftan varit ännu större, säger han.

Det nordiska välfärdssystemet har varit en förebild för många folkhälsoforskare. Det faktum att hälsoskillnader utifrån socioekonomisk position har ökat över tid har lett till visst tvivel om den nordiska modellens effektivitet. Men Johan Mackenbach säger att resultaten av hans forskning måste tolkas med stor försiktighet.

– Det är uppenbart att de nordiska välfärdssystemen minskar ojämlikhet i inkomst och andra materiella faktorer vilket gör hälsan mindre ojämlik än den annars skulle ha varit. Detta förklarar förmodligen också varför ojämlikhet i hälsa är starkare kopplat till utbildning än till inkomst i Norden.

Alkoholens och tobakens roll

Det finns andra faktorer som genererar stor ojämlikhet i hälsa i Norden, trots ländernas välutvecklade välfärdssystem. Mest framträdande är rökning och överdriven alkoholkonsumtion, som bidrar till stora hälsoskillnader mellan socioekonomiska grupper.

Mackenbach konstaterar att det dock finns ett intressant undantag från den allmänna bilden. Svenska män verkar vara skyddade från den nordiska paradoxen: de socioekonomiska skillnaderna i dödlighet bland svenska män är mindre än i de övriga nordiska länderna, och även i många andra västeuropeiska länder. En möjlig förklaring, säger Mackenbach, är den mer omfattande användningen av snus än cigaretter bland svenska män med låg utbildning.

Absolut och relativ ojämlikhet

En aspekt, som också måste beaktas i diskussionen om jämlik hälsa i Norden, är att den ökande skillnaden i dödstal har sin grund i att dödligheten inte minskar i samma takt i alla socioekonomiska grupper. Dödligheten sjunker alltså i alla grupper, men minskningen har varit proportionellt större i de högre socioekonomiska grupperna än i de lägre. Eftersom de nordiska länderna ofta ligger före andra västeuropeiska länder när det gäller minskad dödlighet, förklarar detta också en del av den nordiska paradoxen.

Enligt Mackenbach borde vi fokusera på absolut ojämlikhet i stället för relativ ojämlikhet.Mackenbach förklarar att han i sin forskning har funnit mycket få exempel på att den relativa ojämlikheten i hälsa minskar: relativa ojämlikheter tenderar att öka över tiden, för när frekvensen av hälsoproblem minskar är minskningen procentuellt större i de högre socioekonomiska grupperna.

Mackenbach säger att det här är olyckligt, men den goda nyheten är att bilden ser annorlunda ut när det gäller absolut ojämlikhet i hälsa. Här ser vi ofta minskande ojämlikhet eftersom den absoluta nedgången av hälsoproblem är större i grupper med lägre socioekonomisk status.

– Enligt min mening är absolut ojämlikhet viktigare än relativ ojämlikhet, eftersom absolut ojämlikhet styr de höga sjukdomstalen och frekvensen av för tidiga dödsfall bland lägre socioekonomiska grupper, säger Mackenbach.

Utbyggnad av utbildning en nyckelfaktor

När vi studerar hur hälsan utvecklar sig i olika sociala grupper blir det tydligt att alla inte har dragit nytta av den positiva samhällsutvecklingen i lika stor utsträckning. Det är inte helt lätt att förklara varför, säger Johan Mackenbach, men menar att utbildningssystemet spelar en nyckelroll. En stor del av befolkningen i Norden har en hög utbildningsnivå, vilket har lett till en högkvalificerad och konkurrenskraftig arbetsmarknad som erbjuder många möjligheter för de välutbildade, men färre för dem med lägre utbildning.

Samtidigt har samhället blivit mer individualiserat och sekulärt, familjen och kyrkan utövar inte längre samma slags sociala kontroll som tidigare. Detta kan delvis förklara varför skador från alkohol och tobak i hög grad bidrar till ojämlik hälsa i Norden. Ojämlikhet i dödlighet som har samband med alkohol och tobak är ofta överraskande stor – särskilt i Norge och Danmark, och i synnerhet bland kvinnor.

Vad ska vi göra?

Eftersom ojämlikhetsmönstren tycks vara självförstärkande måste åtgärder vidtas för att förhindra att klyftorna mellan socioekonomiska grupper ökar ytterligare.Mackenbach säger att det inte finns något enkelt svar på hur situationen ska bemötas, men pekar ut hälso- och sjukvården som ytterligare en nyckelkomponent vid sidan av utbildningssystemet. Han menar att samhället måste ta ansvar för att hälsovårdens resurser används där de behövs mest.

– Vi vet att människor från lägre socioekonomiska grupper drar mindre nytta av förbättringar inom vården och av förebyggande åtgärder, bland annat på grund av högre komorbiditet, lägre hälsomedvetenhet och sämre följsamhet vid behandlingar. Om målet är att få liknande resultat av medicinska insatser, oavsett patientens socioekonomiska ställning, bör man göra större ansträngningar när det gäller patienter från lägre socioekonomiska grupper. Det räcker inte med lika tillgång och lika behandling – vi behöver göra mer, säger Mackenbach.

En annan sak som Mackenbach tar upp är alkohol- och tobakspolitiken.

– Det är mycket viktigt för de nordiska länderna att ha en politik som beaktar att alkohol och tobak slår hårdare mot socioekonomiskt svaga grupper. Att höja priserna genom skatter är viktigt – om nödvändigt även genom att övertyga resten av EU att omfamna de nordiska prisnivåerna – liksom att erbjuda program för att hjälpa människor att sluta röka och missbruka alkohol.

Nordiska frivilligorganisationer inom folkhälsa och Nordens välfärdscenters folkhälsoarena arrangerade ett seminarium om den nordiska välfärdsmodellen i samband med den Europeiska folkhälsokonferensen i Stockholm i november 2017. Professor Johan Mackenbach var huvudtalare.

Fakta om Johan Mackenbach

Johan Mackenbach är professor i folkhälsa och ordförande för institutionen för folkhälsa vid Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, Nederländerna. Hans forskningsområde är social epidemiologi, medicinsk demografi och hälsopolitik.

Johan Mackenbach har bidragit väsentligt till arbetet med att beskriva, följa upp och analysera ojämlikheter i hälsa. Han och hans kollegor har uppmärksammat den högre risken för dålig hälsa bland lägre socioekonomiska grupper i nästan alla europeiska länder, inte bara i fråga om dödlighet och morbiditet, utan också när det gäller människors subjektiva bedömning av hälsan.

Johan Mackenbach har även aktivt engagerat sig i utbytet mellan områdena forskning och politik, bland annat som medlem av Nederländska hälsorådet och Rådet för hälsa och samhälle.

Läs mer om Johan Mackenbachs forskning