Händelseanalys kring komplicerad förlossning vid BB Sophia

En 38-årig kvinna drabbades av en plötslig akut cirkulationskollaps i samband med en komplicerad förlossning på BB Sophia den 24 augusti. Kvinnan avled sex dagar senare på Karolinska Universitetssjukhuset. Den interna händelseanalys som gjorts visar att såväl kvinnan som barnet fick adekvat och professionell intensivvård vid BB Sophia.

BB Sophia har genomfört en intern händelseanalys för att klarlägga händelseförloppet vid förlossningen. En kortare version av händelseanalysen som inte innehåller uppgifter som skyddas av patientsekretess kan rekvireras i skriftlig form av Ulrica Törning, pressansvarig vid Praktikertjänst AB. En anmälan enligt lex Maria har skickats till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

– Vi beklagar djupt den tragiska utgången för kvinnan och känner ett starkt deltagande med anhöriga. Vi har grundligt utrett händelseförloppet. Vid förlossningen inträffade en svår och för barnet akut livshotande komplikation. Samtidigt drabbades kvinnan av en plötslig cirkulationskollaps. Detta är en extremt ovanlig situation, säger Harald Almström, chefläkare vid BB Sophia.

– Det innebar att vi samtidigt hade två mycket sjuka och vårdkrävande patienter. Analysen visar att såväl kvinnan som barnet fick adekvat och professionell intensivvård.

Kvinnan var i graviditetsvecka 40 vid ankomsten till BB Sophia. Avstannande värkarbete innebar att barnet fick förlösas med sugklocka. Vid förlossningen inträffade skulderdystoci, det vill säga att barnets axlar satt fast när huvudet var framfött. Det är en svår och för barnet akut livshotande situation som innebär att barnet omedelbart måste förlösas. Samtidigt drabbades kvinnan av en plötslig cirkulationskollaps.

Enligt händelseanalysen gavs därefter avancerad intensivvård till såväl kvinnan som barnet av BB Sophias anestesi- och operationsenhet, respektive neonatalenhet. Efter några timmar när kvinnan var stabiliserad överfördes hon för långtidsintensivvård till Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Barnet överfördes för eventuell kylbehandling vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

– Det var uppenbart att kvinnan skulle behöva intensivvård under en längre period. Därför överfördes hon för vård vid Karolinska Universitetssjukhuset, i enlighet med det avtal vi har med sjukhuset och med Stockholms läns landsting, säger Harald Almström.

Det är inte klarlagt vad som orsakade kvinnans plötsliga cirkulationskollaps. Kvinnan ska obduceras och förhoppningsvis kommer denna undersökning att kunna fastställa vad kvinnan drabbades av. BB Sophia välkomnar också IVO:s fortsatta utredning av den tragiska och extremt ovanliga händelsen.

– Den senaste tiden har olika läkare riktat kritik mot BB Sophia. Gemensamt för dessa läkare är att de inte har haft någon som helst insyn i den aktuella händelsen. Trots det har man uttalat sig kring att händelsen har koppling till BB Sophias kapacitet och bemanning inom anestesi- och intensivvård. Detta är felaktigt, BB Sophia är en av Sveriges bäst utrustade förlossningskliniker med bred och hög specialistkompetens inom samtliga områden, säger Harald Almström.