Felbedömning fördröjde behandling av lunginflammation

Landstinget har anmält en händelse där en felbedömning fördröjde diagnostik och behandling av allvarlig lunginflammation.

Patienten hade två dagar innan händelsen varit på akutmottagningen i Västerås där undersökningen visade att hon drabbats av lunginflammation. Hon fick penicillin och uppmanades att kontakta vårdcentralen om hon blev sämre.

Efter två dagar ringde patienten till 112 eftersom hon mådde sämre. Ambulanspersonalen som kom gjorde bedömningen att kvinnan inte behövde sjukhusvård.

Sju-åtta timmar senare kontaktades 112 på nytt. Samma ambulanssjukvårdare gjorde då en annan bedömning och körde patienten till Västmanlands sjukhus Köping. Senare på kvällen fördes patienten till intensivvårdsavdelningen i Västerås där hon vårdades i respirator under tio dagar.

I den Lex Maria-anmälan som gjorts konstateras flera brister i den vård patienten fick. Landstingets bedömning är att snabbare handläggning inte säkert hade förkortat eller lindrat förloppet. Däremot innebar den fördröjda handläggningen risk att patienten skulle drabbas av akut andnings- och cirkulationssvikt.

Med anledning av händelsen har akutkliniken justerat flera instruktioner och kommer att vidareutbilda ambulanspersonalen.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.