Föll och slog i oskyddat huvud

Landstinget har anmält en händelse där en patient föll och slog i sitt oskyddade huvud – trots ordination om hjälm vid förflyttning eller fallrisk.

Patienten saknade en del av skallbenet efter en operation. Vid tillfället skulle personalen flytta kvinnan från sängen till rullstolen. Hon lämnades en kort stund sittandes på sängkanten och föll då framlänges och slog i huvudet.

Patienten omhändertogs omedelbart och röntgades akut. Hon hade då huvudvärk och kräktes. Under de närmsta två dygnen stod patienten under noggrann övervakning utan att ytterligare men kunde upptäckas.

Som en följd av händelsen har kliniken vidtagit olika åtgärder, bland att informerat om vikten av hjälmanvändning och förbättrat rutinerna kring patienter som har svårt att kommunicera.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria av chefläkare Johan Nordmark.

För ytterligare information kontakta

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården.

Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten. Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada.

Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.