​Lex Maria-anmälan om fördröjd diagnos

Landstinget har anmält en händelse enligt Lex Maria där en försenad diagnos medfört en allvarlig vårdskada.

Händelsen gäller en äldre patient som en längre tid vårdats på Infektionskliniken för infektion i ryggen. Tillståndet hade förbättrats och planen var att patienten skulle flyttas till en rehabiliteringsavdelning.

Den aktuella dagen noterade vårdpersonalen att patienten var svag i benen och inte kunde kontrollera urin och avföring. Patienten uppgav att symtomen uppkommit flera dagar tidigare utan att det uppmärksammats.

Patienten undersöktes akut med magnetkamera. Efter kontakt med ortopedbakjour remitterades patienten samma dygn till Karolinska sjukhuset för dekomprimering av ryggmärgen.

Efter en längre tids rehabilitering kan patienten åter kontrollera urin och avföring men är svag i ett ben och går med käpp.

På Infektionskliniken håller ett lokalt vårdprogram på att tas fram för att undvika att liknande händelser inträffar igen.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, av chefläkare Johan Nordmark.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41