​Lex Maria-anmälan om fördröjd undersökning

Landstinget har anmält en händelse där en undersökning på Specialisttandvårdskliniken i Västerås blev fördröjd. När undersökningen väl genomfördes hade cancer i munhålan utvecklats.

Den äldre patienten gick på regelbundna kontroller på kliniken på grund av slemhinneförändringar i munhålan. Fram till 2013 fungerade kontrollerna, men sedan var det något som gick fel.

Våren 2014 planerades en gemensam så kallad multidisciplinär rond kring patienten, men den blev aldrig av. Ett år senare beslutades att en kompletterande utredning skulle göras, men inte heller den blev av. Först när patienten hörde av sig efter ytterligare ett halvår gjordes utredningen av slemhinnan, som då visade utvecklad cancer.

Slutsatsen i den händelseanalys som sjukvården gjort är att det inte går att utesluta att fördröjningen varit till allvarligt men för patienten.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria av chefläkare Per Weitz.

För mer information kontakta:

Per Weitz, chefläkare
021-17 45 16

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.