​Missade att skriva in läkemedel i IT-stöd

Landstinget har anmält en händelse enligt Lex Maria där en patient drabbades av blodbrist på grund av att en läkemedelsordination inte skrevs in i ett IT-stöd.

Patienten besökte vårdcentralen på grund av hjärtbesvär. Hon fick ett blodförtunnande läkemedel utskrivet och remitterades till medicinmottagningen på orten, där patienten vid ett besök fick mer information om hur läkemedlet fungerar.

Därefter skulle sjuksköterskan enligt gällande rutin ha skrivit in uppgifter om läkemedlet och datum för provtagen i ett särskilt IT-stöd. Till följd av hög arbetsbelastning den aktuella dagen blev detta emellertid inte gjort.

Misstaget upptäcktes ett halvår senare när patienten kom in akut till följd av trötthet och andfåddhet vid ansträngning. Läkaren konstaterade att hon led av blodbrist och ett mycket lågt blodvärde. Patienten fick blodtransfusion och kunde skrivas ut ett par dagar senare. Patienten mår i dag bra och kontrolleras regelbundet.

För att undvika liknande misstag har mottagningen vidtagit flera åtgärder, bland annat skrivit ihop en särskild instruktion för hög arbetsbelastning.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41