Lex Maria: Fel diagnos på tumör

En man söker sjukvård för en snabbt växande knöl på kinden. Knölens utseende, röntgenundersökning och cellprov tyder på att mannen drabbats av en elakartad tumör i spottkörteln.

Man beslutar att operera bort tumören och mannen får veta att ingreppet sannolikt kräver att man också skär av ansiktsnerven. Operationen genomförs, nerven skärs av och mannen drabbas av en halvsidig ansiktsförlamning.

Undersökning efter operationen bekräftar att tumören är elakartad men av ett annat slag än man först misstänkt. Den är ett så kallat lymfom som kan behandlas med cellgift och strålning och som innebär en väsentligt bättre chans till överlevnad. Slutsatsen i efterhand blir alltså att den handikappande avskärningen av nerven inte hade behövt göras.

Chefläkaren konstaterar att patienten handlagts enligt rutinerna för hur man behandlar tumörer i spottkörteln. Utredningen före operation skedde på vedertaget sätt och tydde på en elakartad tumör som behövde opereras bort i sin helhet. Att förfina utredningen genom att skära bort en bit för grundligare analys var inte aktuellt. Just denna typ av tumör sprids lätt om man skär i den och chansen till bot minskar. Bedömningen byggde därför på diagnosen från cellprovet.

Slutsatsen blir att denna typ av misstag inte helt kan undvikas utan att öka risken för dödsfall. Utredningen visar dock att kommunikationen mellan diagnostiker och kliniskt verksamma läkare kan förbättras. Samma gäller kommunikationen med patienterna.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Ulf Segerberg, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 73 28 eller 070-688 84 40