Varsling om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten fra 1. juni 2010 Opprettelse av utrykningsgruppe

Helseministeren påla 4. mai 2010 de regionale helseforetakene å pålegge underliggende helseforetak og de virksomheter de har avtale med å varsle Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser i en prøveperiode på to år fra 1. juni 2010.
Med alvorlig hendelse menes i denne sammenheng:
Dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko.
Ved vurderingen av om det skal varsles skal det legges vekt på:

• om hendelsen kan skyldes feil, forsømmelser eller uhell på system- og/eller individnivå
• om det er uklart hva som har skjedd og
• om saken er kompleks med flere involverte helsepersonell

Helseforetakene skal umiddelbart (snarest og senest påfølgende dag) varsle Statens helsetilsyn. Den enkelte virksomhet må på bakgrunn av sin organisering bestemme hvem som har ansvar for å varsle Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser.

Varslingen skjer ved at helseforetaket sender en e-post til varsel@helsetilsynet.no i Statens helsetilsyn hvor det oppgis navn på helseforetaket og kontaktperson med direkte telefonnummer. Av hensyn til ivaretakelsen av taushetsplikten skal ikke meldingen inneholde informasjon om hendelsen. Statens helsetilsyn vil kontakte kontaktpersonen for å få informasjon om hendelsen første virkedag etter at varselet er mottatt. Det er derfor viktig at kontaktpersonen er tilgjengelig på telefon. Statens helsetilsyn vil på grunnlag av informasjonen om hendelsen vurdere om tilsynsmyndigheten skal rykke ut for å bringe klarhet i faktaforholdene rundt hendelsen. De innhentede opplysningene vil bli lagt til grunn i den tilsynsmessige vurderingen av hendelsen.

Statens helsetilsyn er i revidert nasjonalbudsjett og i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet 20. mai 2010 gitt i oppdrag å etablere en utrykningsgruppe i en prøveperiode på to år. Det er til grunn for tildelingen og oppdraget lagt til grunn at Statens helsetilsyn vil kunne vurdere inntil 200 varsler i året og at det vil bli rykket ut ved ca 15 hendelser årlig.

Det er viktig at varslingen ikke forsinker virksomhetens egen gjennomgang og iverksetting av korrigerende tiltak. Varslingen erstatter ikke melding etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.   Opprettelse av utrykningsgruppe. Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til Statens helsetilsyn 20.5.2010.   21.5.2010