Er refusjonsordningen reell eller er den en illusjon?

Er refusjonsordningen reell eller er den en illusjon?

1. jan. 2011 ble det innført en ny refusjonsordning for tannbehandling i annet EØS-land. Vilkårene for å få refusjon er i prinsippet de samme som for behandling hjemme i Norge. Refusjonsordningen gjelder for visse definerte sykdommer. Den eneste begrensningen er at refusjononen ikke skal overtige faktisk kostnad. Ordningen har en tilbakevirkende kraft på 3 år. Så langt så bra.

Vurderes individuelt
Den store forskjellen er imidlertid at hver enkelt pasient i utlandet blir vurdert individuelt av HELFO (Helseøkonomiforvaltningen), mens behandling i Norge vurderes av behandlende tannlege som innvilger refusjonen på vegne av norsk myndighet. HELFO foretar visstnok stikkprøver ved refusjonssaker i Norge, men vi vet ikke hvor ofte dette skjer.

Nedslående resultater
Det har gått nesten 5 måneder siden ordningen ble innført og våre erfaringer så langt er dessverre negative. I denne tiden har vi sammen med tannklinikken Kreativ Dental forberedt 100-vis av søknader for pasienter som har fått tannbehandling i årene 2008 - 2010. Mange av disse sakene er ferdigbehandlet i HELFO og resultatene er nedslående med noen få unntak der det er innvilget småbeløp, mens resten er avslag. Kort fortalt blir den faglige vurderingen i HELFO foretatt av en tannlege som alltid har siste og avgjørende ord for utfallet av søknaden. Tannlegen er medlem i Tannlegeforeningen som ikke er lykkelig for at nordmenn reiser utenlands for tannbehandling. I Oslo Tannlege Selskaps medlemsblad OTS-nytt nr 1-2008 finner vi  bilder som illustrasjon i en artikkel om tannklinikken Kreativ Dental i Budapest. Har Oslo Tannlegeselskap og Tannlegeforeningen et holdningsproblem?

Del 1 av artikkelen i OTS-nytt finner du her.

Del 2 av artikkelen i OTS-nytt finner du her.

 Marginal periodontitt
Marginal periodontitt er den sykdommen som oftest utløser refusjon i Norge via den lokale tannlegen. Å få refusjon for marginal periodontitt i utlandet er ikke like enkelt uansett hvilken diagnose. En av våre pasienter med marginal periodontitt og tap av tannsubstans har nylig fått sin søknad avslått. Vi har mange lignende. Men for noen av disse foreligger det også en refusjonsberettiget diagnose fra en norsk tannlege med et definerte beløp både for refusjonen og for egenandelen. I disse sakene har vi anbefalt pasienten å anke. I det videre forløpet ved et eventuelt nytt avslag har vi et rettslig grunnlag for å gå videre sammen med pasienten og vi får også et grunnlag for å bringe saken inn i EU/EØS systemet.

Ulike diagnoser
For de andre sakene der det ikke foreligger diagnose fra norsk tannlege, er vi slettes ikke sikre på om det nytter å anke i dag. Vi vil likevel anbefale å gjøre det. I TV programmet FBI i NRK nylig ble det fokusert på forskjellige tannlegers ulike diagnoser ved vurdering av samme pasient. Forbrukerrådets hovedkonklusjon etter programmet var at pasienten er prisgitt tannlegens vurdering og må stole på at den er riktig. Pasienten har ingen forutsetninger for å etterprøve tannlegens diagnose og anbefalte behandling. Slik er det også når HELFO's fagekspertise har avsagt sin dom og avslått en søknad. En anke og en rettsprøving må uansett gjøres i det norske systemet. Fagalibiet i en ankesak er en tannlege fra Tannlegenforeningen og det samme vil det være i en eventuell rettsak. Vi føler derfor at en pasient uten en diagnose fra norsk tannlege er sjanseløs uansett hvilken diagnose og dokumentasjon det foreligger fra en utenlandsk tannlege.

Ingen anker så langt
Vi har så langt ikke fått resultater fra ankesaker og vi har heller ikke anket alle sakene. Det gjenstår mye arbeid. Hvis utfallet i ankene blir slik at bare de sakene med diagnose fra norsk tannlege blir innvilget, mens resten avslås, vil det være oppsiktsvekkende.

For det første vil den norske tannlegen som har stilt diagnosen få et problem som vitne i en eventuell rettssak. En sånn sak gleder vi oss til å være med på.

For det annet vil det bli et forklaringsproblem for saksbehandlingen i HELFO hvis pasienter uten norsk diagnose konsekvent avslås slik bilde tegner seg etter våre erfaringer i 5 måneder med ordningen. Da har forvaltningen et problem og den debatten gleder vi oss til å være med på.

Etter EU-dom
For det tredje har refusjonsordningen kommet etter en dom i EU domstolen og det er slettes ikke sikkert at EU vil være fornøyd med at Norge bare har innført en "papirordning" uten et reelt innhold bare for å imøtekomme et EU krav. Vi gleder oss til å forklare EU/EØS systemet hvordan refusjonsordningen blir praktisert.

Og for det fjerde skal det ikke mye til for at et helt fagmiljø i EU blir provosert. Det er nettopp dette fagmiljøet som i sin tid reiste saken for EU domstolen og det kan skje igjen. Vi har fra vår side orientert den Ungarske ambassen i Norge og vil selvfølgelig jobbe videre, også i forhold til andre organer i EU/EØS.

Vi håper at den nye refusjonsordningen skal bli reell og ikke en illusjon.