Brister i larmrutiner fördröjde neonatalvård

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där det brustit i larmrutiner på förlossningen. Detta medförde att neonataljouren fördröjdes vilket skulle ha kunnat medföra allvarlig skada för ett för tidigt fött barn.

Händelsen inträffade på förlossningen i mars 2010. En gravid kvinna, som vårdats på sjukhuset en tid på grund av risk för tidig förlossning, föder ett barn oväntat tidigt, redan i graviditetsvecka 23.

– Det som hände var att personalen tillkallade primärjour från barnkliniken i stället för att kalla in neonataljouren direkt eftersom man ansåg att detta var gällande rutin. Senare visade det sig att det mycket för tidigt födda barnet hade betydande andningsproblem efter förlossningen. Sannolikt har dock inte händelsen orsakat barnet bestående skador, säger chefsläkare Ulf Hanson.

Enligt den interna utredningen har det brustit i såväl larmrutiner som kommunikation mellan förlossningen och den neonatala vårdavdelningen 95F. Först elva minuter efter förlossningen kom neonataljour till förlossningen och konstaterade då att barnets hälsotillstånd inte var optimalt.

För att undvika liknande händelser i framtiden föreslås bland annat att tydligare larmrutiner införs så att neonataljour och neonatalsköterska kan inkallas direkt vid en oväntad prematur förlossning. Vidare behöver kommunikation mellan förlossningen och den neonatala vårdavdelningen 95F bli tydligare i akuta situationer. För att underlätta detta föreslås gemensamma SBAR-övningar, där man presenterar sig och tydligt informerar om situationen. SBAR står för situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation. Det är ett system för strukturerad information som prövats inom sjukvården för att bidra till att minska vårdskador. Det är ett sätt att lämna och ta emot viktigt information för att undvika missförstånd (att information glöms bort eller misstolkas).

Mer information:
Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21