Kvinna förlöstes akut i onödan

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där en kvinna, som fått kramper, förlöstes med så kallat urakut kejsarsnitt i onödan. Detta medförde att kvinnan utsattes för onödiga risker för komplikationer.

Händelsen inträffade i mars 2010 då en kvinna fick komplikationer under förlossningen. Hon drabbades av så kallad havandeskapsförgiftning med stigande blodtryck och krampanfall. En barnmorska utlyste då larm för urakut kejsarsnitt utan att först ha samrått med ansvarig gynekolog vilket är gängse rutin.

– Vår interna utredning visar att kvinnan förlöstes med urakut kejsarsnitt i onödan. Att få kramper under förlossningen är både ovanligt och skrämmande. Men det viktigaste är att ge krampförebyggande och blodtryckssänkande medel. På grund av det snabba händelseförloppet och att indikationen inte ifrågasattes fick hon inte adekvat behandling för havandeskapsförgiftning, säger chefsläkare Ulf Hanson.

Den interna händelseanalysen slår fast att det saknades indikation för urakut kejsarsnitt. Vidare framgår att indikationen inte ifrågasattes på grund av att personalen utlyst larm. En ”time out” hade gjort det möjligt att avblåsa kejsarsnittet. Då hade kvinnan kunnat behandlas med blodtrycksänkande medel och magnesiumsulfat för att förebygga ytterligare kramper. För att undvika att liknande händelser upprepas föreslås att tydligare rutiner införs på förlossningen när det gäller behandling av krampanfall. Vidare ska rutinerna för larm om urakut kejsarsnitt ses över. All personal måste känna till varför endast en erfaren läkare får ta beslut om sådana snitt.

Mer information:
Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21