Dödsfall efter fallolycka anmäls enligt lex Maria

Omsorgsförvaltningen anmäler en allvarlig vårdskada till inspektionen för vård och omsorg, IVO. Detta efter att en patient avlidit efter en fallolycka.

– Våra rutiner för bedömning av patient med försämrat hälsotillstånd och för dokumentation enligt omvårdnadsprocessen har inte följts av sjuksköterska och det är allvarligt. Därför anmäler vi oss själva, säger Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska på omsorgsförvaltningen i Hässleholms kommun.

Det var på julaftonskvällen som en omsorgstagare föll i sin lägenhet och därefter fick ont i huvudet och klagade på yrsel. Mot detta ordinerade sjuksköterskan paracetamol och uppsikt under natten, men besökte inte patienten. Händelsen rapporterades inte heller vid sjuksköterskornas skiftbyte. Förfarandet innebar att varken rutiner för sjuksköterskans bedömning efter fall eller rutinen för dokumentation följdes.

– När vi har tittat på detta kan vi inte se att det har funnits något avvikande i arbetssituationen just den kvällen. Det rådde inte någon hög arbetsbelastning och det har inte heller framkommit några andra skäl till varför inte rutinerna skulle kunna följas, säger Birgitta Ljungbeck.

På juldagsmorgonen noterar personalen att patienten inte är sig lik och är svår att få kontakt med. Ambulans kontaktas och det konstateras senare på sjukhus att patienten ådragit sig en hjärnblödning efter fallet. Patienten kom åter till boendet för palliativ vård efter några dagar på sjukhus och avled sedan där efter ytterligare någon vecka.

Personal utbildas i rapporteringsverktyg

Omsorgsförvaltningen vidtar nu åtgärder för att komma till rätta med de allvarliga brister som händelsen påvisar. En del av dessa är redan påbörjade. Bland annat har all legitimerad personal samt omvårdnadspersonal genomgått en digital utbildning i SBAR under hösten 2023. SBAR är ett rapporteringsverktyg för att säkerställa en strukturerad rapport- och informationsöverföring mellan personal inom vård och omsorgsverksamheter. En ny rutin för användning av verktyget har också tagits i bruk från och med januari 2024. Händelsen kommer även, i avidentifierad form, att diskuteras med förvaltningens alla medarbetare. Detta i syfte att skapa en lärande organisation och utveckla förståelsen för hur en hög patientsäkerhet uppnås.

– Vi beklagar verkligen att detta har kunnat ske och är fast beslutna att komma till rätta med de här bristerna och jobba för att den här typen av händelser inte ska kunna inträffa framöver, säger Åsa Ollerstam Lundh, förvaltningschef för omsorgsförvaltningen.

Patientens anhöriga är underrättade om händelsen.