Flertalet åtgärder efter utredning om brister på korttidsboende

Omsorgsförvaltningens utredning av de brister som framkommit på kommunens korttidsboende är nu klar. Utredningen pekar bland annat på allvarliga brister i arbetssätt, struktur och uppföljning. Omsorgsförvaltningen genomför därför flertalet åtgärder på korttidsboendet såväl som i förvaltningen.

– Utredningen visar på allvarliga brister som inte hör hemma i vår verksamhet. Vi ser att tidigare åtgärder inte har fått tillräcklig effekt, och vi behöver ta ett samlat och kraftfullt grepp för att få en hållbar förändring. Samtidigt vill jag understryka vikten av att vi fortsätter att rapportera och ta tag i det som avviker – det är så vi kommer framåt mot en jämn och god kvalitet i hela omsorgen, säger Annette Viksten Åhl.

Fyra olika händelser på korttidsboendet lex Maria-anmäldes i slutet av januari till Inspektionen för vård och omsorg. En fördjupad internutredning har därefter gjorts och den visar att det under år 2025 förekommit allvarliga och återkommande brister.

–Utredningen på korttidsboendet visar att bristerna inte kan förklaras av enskilda misstag utan det handlar om arbetssätt, struktur, ledning och hur yrkesansvaret har utövats i praktiken. Det är särskilt allvarligt när patientgruppen är multisjuk och sårbar. Därför pekar förvaltningen på en rad omedelbara åtgärder i rapporten som skickas till Inspektionen för vård och omsorg, säger Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Granskningen visar på återkommande brister i arbetssätt, otillräcklig dokumentation och att det saknas regelbunden uppföljning av de åtgärder som satts in. Bland annat har personalen inte samlat in tillräcklig information om hälsotillstånd vid inskrivning, riskbedömningar har inte gjorts eller varit bristfälliga och individuella vårdplaner har varit otillräckliga eller saknats helt.

Utredningen visar också på brister i uppföljningen av smärta, sår, näringsintag, toalettvanor och fallrisker. Dessutom har det varit oklart vem som ansvarade för vad, och informationsöverföringen inom vårdteamet har inte fungerat.

– Utredningen visar tydligt att vi behöver stärka det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Vi måste säkerställa att legitimerad personal i hela omsorgsförvaltningen har rätt förutsättningar att arbeta strukturerat, göra egna bedömningar och följa upp insatta åtgärder kontinuerligt, säger Mikael Isgren, verksamhetschef för hälso- och sjukvård.

Det pågår redan ett förbättringsarbete inom omsorgsförvaltningen, men med utgångspunkt i utredningen tas ytterligare krafttag med åtgärder både på korttidsboendet och i resten av förvaltningen.

Åtgärder på korttidsboendet

Följande åtgärder är planerade och delvis påbörjade på korttidsboendet:

Strukturerad rapportering i vårdteamet
En ny struktur har införts för bättre informationsöverföring och rapportering. Legitimerad sjuksköterska besöker samtliga avdelningar varje morgon för att skapa en aktuell och samlad lägesbild tillsammans med omvårdnadspersonalen. Daglig rapportering mellan legitimerad personal och omvårdnadspersonal görs även vid en bestämd tid senare på dagen.

Samtliga medarbetare läser igenom dokumentationen sedan föregående arbetspass, för en så kallad tyst rapportering.

Regelbundna samverkansmöten för bättre samarbete
Samverkansmöten införs två gånger per termin mellan enhetscheferna för korttidsboendet och ansvariga inom verksamhetsområdena hälso- och sjukvård, socialtjänstlagen och myndighetsutövning.

Mer stöd till legitimerad personal
Enhetscheferna för sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal är på korttidsboendet en bestämd dag i veckan för att ge stöd, handledning och dialog i det dagliga arbetet. Enhetscheferna kommer också ha en dag per månad där de följer med den legitimerade personalen i arbetet, så kallad auskultation.

Mer bemanning
Bemanningen av omsorgspersonalen utökas i samband med att nytt schema införs i slutet av februari. Under januari och februari har bemanningen utökats tillfälligt vid behov.

Uppföljningar under våren
Medicinskt ansvarig sjuksköterska kommer tillsammans med ansvariga enhetschefer och verksamhetschefer ha fortlöpande uppföljningar på korttidsboendet under året för att se att åtgärderna får önskad effekt.

Åtgärder i hela omsorgsförvaltningen

Följande förvaltningsövergripande åtgärder är planerade och delvis påbörjade:

Tillgänglighet via telefon
Tillgängligheten via telefon ses över för att göra det tydligare i kontakten med anhöriga, biståndshandläggare, boendesamordnare och andra vårdgivare. De nya rutinerna ska vara klara senast den 15 mars.

Fokus på sjuksköterskors yrkesansvar
En åtgärd planeras för att se till att det finns en gemensam och uppdaterad kunskap om sjuksköterskornas yrkesansvar som följer med legitimationen. Såväl nationella som lokala riktlinjer och rutiner ska systematiskt gås igenom för att tydliggöra uppdrag och ansvar.

Riktad journalgranskning
Enhetscheferna för sjuksköterskor och rehabpersonal gör under våren 2026 varannan vecka en riktad journalgranskning tillsammans med sina medarbetare. Detta för att se till att samtliga patienter har uppdaterad hälsostatus, aktuella riskbedömningar och vårdplaner med tydlig dokumentation av när och hur uppföljning ska ske i patientjournalen.

Därutöver granskar respektive enhetschef tre journaler per vecka och återkopplar resultatet till sina medarbetare.

Uppdaterade genomförandeplaner till samtliga boende
Ansvarig enhetschef kommer att genomföra regelbundna, slumpmässiga journal- och dokumentationsgranskningar för att säkerställa att genomförandeplaner upprättas i tid och håller tillräcklig kvalitet. Genomförandeplanerna, som anger hur varje persons omsorg utföras i praktiken, ska upprättas senast tre dagar efter inflytt på boendet.

För mer information kontakta:
Annette Viksten Åhl, förvaltningschef omsorgsförvaltningen, telefon 0451 - 26 87 01

Mikael Isgren, verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen, telefon 0451-26 70 09

Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska, telefon 0451-26 88 21