Omsorgsförvaltningen Lex Maria-anmäler medicinförväxling

Omsorgsförvaltningen i Hässleholms kommun skickar under onsdagen in en anmälan enligt Lex Maria med anledning av en händelse som inträffat under september månad på ett av kommunens särskilda boenden.

Händelsen innebar att en vikarie gav läkemedel till en patient, när läkemedlet i själva verket skulle ha givits till en annan. Patienten hade dessförinnan även fått sina egna ordinerade läkemedel. Detta innebar ingen omedelbar fara, men resulterade i biverkningar såsom trötthet och illamående. Läkemedelsförväxlingen innebar också en ökad fallrisk och en ökad blödningsrisk då patienten fick den andra patientens blodförtunnande läkemedel. Dock återställdes patientens hälsotillstånd utan några långvariga medicinska konsekvenser.

Brister i kommunikationen bakom händelsen

Omsorgsförvaltningens medicinskt ansvariga sjuksköterska Birgitta Ljungbeck bedömer att händelsen påvisar en allvarlig risk för vårdskada och därför ska anmälas enligt Lex Maria.

- I det här fallet förekom brister i kommunikationen mellan personalen och brister i följsamhet till förvaltningens rutin för säker läkemedelshantering, då inte ID-kontroll och kontrollräkning av läkemedel gjordes innan överlämning av läkemedel skedde. Händelsen påvisar även en otillräcklig personalplanering för att säkerställa en hög patientsäkerhet i samband med utförandet av delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter. Min bedömning är att patienten i det här fallet inte fick en god och säker vård då upprättade rutiner för att säkerställa detta inte har följts. Det är naturligtvis allvarligt och medicinförväxlingar av det här slaget ska självklart inte kunna ske, säger Birgitta Ljungbeck.

MAS gör stickprovskontroller

I sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg listar hon även en rad åtgärder för att händelsen inte ska kunna upprepas.

- Framförallt ska vi ta upp den här händelsen med alla enhetschefer, legitimerad personal och omvårdnadspersonal inom förvaltningen i lärande syfte och betona vikten av följsamhet till de rutiner som upprättas för att säkerställa en hög patientsäkerhet i allt vårt arbete. Jag kommer även själv att utföra stickprovskontroller ute i verksamheterna för att kontrollera att detta verkligen följs, säger Birgitta Ljungbeck.

De närstående har informerats om händelsen.

För mer information, kontakta:

MAS Birgitta Ljungbeck
0451-26 88 21
birgitta.ljungbeck@hassleholm.se