Brister i följsamhet av rutiner leder till lex Sarah-anmälan

I samband med förflyttning av kund inom hemvården fälldes rullstolens tippskydd upp av personal inom hemvården. Detta ledde till att kunden en stund senare tippade bakåt och slog i bakhuvudet. Vård- och omsorgsförvaltningen ser allvarligt på händelsen och anmäler den till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Sarah.

– Här har vi inte agerat enligt våra rutiner. Vi beklagar att detta har kunnat hända, säger Peter Morell, verksamhetschef på vård- och omsorgsförvaltningen.

Kunden får dagligen hjälp med förflyttning till rullstol med hjälp av lift. Vid ett tillfälle lämnades rullstolens tippskydd i uppfällt läge efter förflyttningen. När kunden senare var ensam tippade rullstolen bakåt och kunden slog i bakhuvudet.

Kvällspersonal uppmärksammade senare att kunden lät annorlunda vid telefonsamtal och åkte hem till kunden. Sjuksköterska kontaktades och ambulans tillkallades. På sjukhuset konstaterades skallfraktur och hjärnblödning.

– Det är mycket viktigt att vi följer våra arbetsinstruktioner och rutiner. Våra hemvårdskunder och deras anhöriga ska kunna känna sig trygga med vår hjälp och omsorg, slår Peter Morell fast.

Verksamheten har efter händelsen genomfört ett flertal åtgärder:

• Man har gått igenom händelsen på en arbetsplatsträff (APT). Det har lett till att arbetsgruppen oftare pratar om förflyttningsteknik i det dagliga arbetet.
• En arbetsterapeut har gått igenom förflyttningsteknik med aktuell personal hos en kund med liknande behov.
• Arbetsgruppen har fått utbildning i hur de ska göra en digital vårdbegäran när en kund behöver bedömas av legitimerad personal, till exempel en sjuksköterska vid en fallolycka.

Mer information

Peter Morell, verksamhetschef vård- och omsorgsförvaltningen
Telefon: 042-10 40 72
e-post: peter.morell@helsingborg.se

Niklas Svensander, kommunikatör
Telefon: 0708-13 70 06
e-post: niklas.svensander@helsingborg.se

Anmälningar en del av vård- och omsorgsförvaltningens kvalitetsarbete
Vård och omsorgsförvaltningen arbetar löpande med kvalitetsuppföljningar. Genom att uppmärksamma våra fel och brister som vi kan förbättra vården och omsorgen för våra kunder och hyresgäster. Att utbilda alla medarbetare i rapporteringsrutinen samt varför det är viktigt att de rapporterar missförhållanden är avgörande för förvaltningens kvalitetsarbete. Våra kunder och hyresgäster ska känna sig trygga med att vi hela tiden jobbar med en kvalitetssäker och professionell vård och omsorg.

Lex Sarah – lag som skyddar våra kunder och hyresgäster
Lex Sarah är det vardagliga namnet på bestämmelser som finns i socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Bestämmelserna betyder att medarbetare inom omsorgen är skyldiga att rapportera både om missförhållanden och om det finns påtaglig risk för missförhållanden. Rapporteringsskyldigheten gäller bland annat för verksamheter inom äldreomsorg och omsorg för personer med funktionsnedsättning. Utifrån inlämnade rapporter gör förvaltningen en intern utredning. När utredningen är klar fattas beslut om förvaltningen ska göra en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

IVO tar beslut om eventuellt kompletterande åtgärder
IVO tar del av de utredningar som vi skickar in. I utredningen beskriver vi slutsatser om händelseförlopp, möjliga orsaker samt kommande och genomförda åtgärder. Om våra slutsatser framstår som rimliga och det inte finns några särskilda omständigheter avslutar IVO ärendet. Men om vår lex Sarah-utredningen inte uppfyller lagens krav eller om IVO ser andra allvarliga brister öppnar IVO ett initiativärende. Resultatet kan då bli att IVO gör ett besök och gör tillsyn hos aktuell verksamhet.