Polypsyndrom

I ett tidigare inlägg skrev vi om ärftliga tjock- och ändtarmscancersyndrom, som kan delas upp i Lynch syndrom och polypsyndrom. I det här inlägget kommer vi redogöra för de olika polypsyndromen, vilka alla kännetecknas av att man får ett stort antal (upp till 1000) polyper i mag-tarmkanalen. Vi kommer att berätta mer om orsaken till respektive polypsyndrom, vilka cancerformer som är kopplade till dem samt vilka åtgärder som finns för att minska risken för cancer. De olika polypsyndromen utgörs av:

Familjär adenomatös polypos (FAP)¹

FAP orsakas hos de allra flesta (90 procent) av en sjukdomsorsakande variant i APC-genen. Hos ungefär 80 procent har den sjukdomsorsakande varianten ärvts från en förälder. Hos resten har den sjukdomsorsakande varianten uppstått i en äggcell eller spermiecell och efter befruktning har den spridits till alla kroppens celler (de novo variant). Förekomsten av FAP är ungefär 35 per 1 000 000 individer.

FAP kännetecknas av att man utvecklar mellan hundra och tusen polyper i mag-tarmkanalen som kan omvandlas till cancer om de inte tas bort. Personer med FAP har därför en mycket hög livstidsrisk att utveckla tjock- och ändtarmscancer och vid omkring 40 års ålder (medianålder) kommer flertalet av de med obehandlad FAP att ha utvecklat tjock- eller ändtarmscancer^1,2. Beroende på var i APC-genen den sjukdomsorsakande varianten är lokaliserad så kan man ha en mildare form av FAP där tumörutvecklingen går långsammare.

För att minska sin risk för cancer rekommenderas personer med FAP årliga undersökningar av tarmen med koloskopi från omkring 12 till 15 års ålder och fram till dess att antalet polyper börjar bli för stort, vilket vanligtvis sker i 20-årsåldern. Därefter rekommenderas profylaktisk kirurgi, vilket innebär att tarmen opereras bort. Undersökning av magsäck och tolvfingertarm med endoskopi rekommenderas från omkring 20 till 25 års ålder.

MUTYH-associerad polypos (MAP)^1,3

MAP orsakas av sjukdomsorsakande varianter i MUTYH-genen. Till skillnad från de flesta andra ärftliga tjock- och ändtarmcancersyndromen måste sjukdomsorsakande varianter i MUTYH ärvas från båda föräldrarna för att orsaka sjukdom. Detta kallas för autosomal recessiv nedärvning. Att ha en sjukdomsorsakande variant i endast en kopia av MUTYH-genen ger alltså inte MAP. Knappt 1 procent av befolkningen bär på en sjukdomsorsakande variant i en kopia av MUTYH-genen och räknas då som friska bärare. De kan dock ha en liten ökad risk för tjock- och ändtarmscancer samt vissa andra cancerformer.

MAP kännetecknas av att personen får ett stort antal polyper i tjocktarmen, dock färre än vid FAP, som kan omvandlas till cancer om de inte tas bort. Personer med MAP har därför en mycket hög livstidsrisk att utveckla tjock- och ändtarmscancer. Dessutom innebär MAP även en förhöjd risk för cancer i tolvfingertarmen, äggstockscancer, cancer i urinblåsan samt bröstcancer³.

Personer med MAP rekommenderas samma kontroller som vid FAP för att minska sin risk för cancer.

Peutz-Jeghers syndrom (PJS)⁴

PJS orsakas hos de allra flesta (80–94 procent) av en sjukdomsorsakande variant i STK11-genen. Hos ungefär 75 procent har den sjukdomsorsakande varianten ärvts från en förälder, medan resterande orsakas av en de novo variant. PJS är ovanligt och förekommer hos ungefär 1 av 8 300 till 1 av 29 000 individer.

PJS kännetecknas av att personen får hamartomatösa polyper i mag-tarmkanalen som kan omvandlas till cancer om de inte tas bort. Personer med PJS har därför en förhöjd risk att utveckla cancer i framförallt i mag- och tarmkanalen. Kvinnor med PJS har även en förhöjd risk för bröst- och gynekologisk cancer.

För att minska sin risk för cancer rekommenderas personer med PJS kontrollprogram för bröstcancer (från 25 års ålder), gynekologisk cancer, testikelcancer, tjock- och ändtarmscancer, magsäckscancer, tunntarmscancer och bukspottkörtelcancer

Juvenil polypos⁵

Juvenil polypos orsakas framförallt av sjukdomsorsakande varianter i BMPR1A-genen (40 procent) och SMAD4-genen (40 procent). Vissa personer med juvenil polypos har en deletion som omfattar hela PTEN-genen och hela BMPR1A-genen. Syndromet är ovanligt och förekommer hos ungefär 1 av 100 000 till 1 av 160 000 individer.

Juvenil polypos kännetecknas av att personen får ett stort antal polyper i mag-tarmkanalen som kan omvandlas till cancer om de inte tas bort. Personer med Juvenil polypos har därför en förhöjd livstidsrisk att utveckla cancer i mag- och tarmkanalen, inklusive magsäck, tunntarm och bukspottskörteln. Risk för varierar mellan individer, troligen beroende på i vilken gen den sjukdomsorsakande varianten är lokaliserad.

För att minska sin risk för cancer rekommenderas personer med juvenil polypos undersökningar av tarmen med koloskopi, varje eller vartannat år, från omkring 15 till 18 års ålder (eller tidigare vid symtom) fram till 35 års ålder. Därefter glesare kontroller till 70 års ålder. Undersökning av magsäck och tunnfingertarm med endoskopi var sjätte månad rekommenderas från omkring 25 års ålder. Profylaktisk kirurgi, vilket innebär att tarmen opereras bort, kan övervägas vid juvenil polypos.

Cowdens syndrom^6,7

Sjukdomsorsakande varianter i PTEN-genen kan bland annat orsaka Cowdens syndrom.

Personer med sjukdomsorsakande varianter i PTEN har ofta polyper i mag-tarmkanalen. Troligtvis kan polyperna omvandlas till cancer om de inte tas bort, även om detta inte är helt klarlagt. Livstidsrisken för tjock- och ändtarmscancer är måttligt förhöjd. Personer med sjukdomsorsakande varianter i PTEN har framförallt en förhöjd risk för sköldkörtelcancer och kvinnor har en förhöjd risk för bröstcancer och livmoderkroppscancer.

För att minska sin risk för cancer rekommenderas personer med sjukdomsorsakande varianter i PTEN kontrollprogram för sköldkörtelcancer, tjock- och ändtarmscancer samt njurcancer. Kvinnor rekommenderas årliga bröstkontroller från 30 till 35 års ålder samt kontrollprogram för livmoderkroppscancer.

När bör man misstänka ett ärftligt tarmcancersyndrom, inklusive polypsyndrom?¹

• Om någon i familjen insjuknat i tjock- och ändtarmscancer eller livmoderkroppscancer före 50 års ålder.
• Om två eller flera i familjen (inom samma släktgren) insjuknat i tjock- och ändtarmscancer, varav en före 60 års ålder
• Om två eller flera i familjen (inom samma släktgren) insjuknat i tjock- och ändtarmscancer, livmoderkroppscancer, äggstockscancer, tunntarmscancer, magsäckscancer eller cancer i urinvägarna, varav en före 60 års ålder.

Åtgärder för att minska risken för cancer när ett ärftligt tarmsyndrom inte hittas

Som vi skrivit om i ett tidigare inlägg, så kan endast en mindre del av den ärftligt förhöjda risken för tjock-och ändtarmscancer förklaras med en sjukdomsorsakande variant. I det fall man har uteslutit en sjukdomsorsakande variant i en familj med en ärftligt ökad risk (vilket avgörs utifrån familjehistorien) kallas detta familjär tjock- och ändtarmscancer². I en sådan familj erbjuds en engångskoloskopi vid 55 års ålder till friska förstagradssläktingar till någon som insjuknat i tjock- och ändtarmscancer innan 50 års ålder, alternativt två sinsemellan förstagradssläktingar som insjuknat från 50 års ålder eller äldre. I det fall att det finns tre sinsemellan förstagradssläktingar som insjuknas bör friska förstagradssläktingar erbjudas koloskopi var femte år med start 5 år innan det tidigaste insjuknandet i familjen.

Om du beställer genetisk testning med GeneMate^® kommer vårt kliniska team göra en bedömning gällande om du har en ökad risk för tjock- och ändtarmscancer (eller annan cancer) även vid ett negativt resultat. Därför är det viktigt att du fyller i din familjehistoria för cancer när du beställer testet. Vi hjälper också till med att upprätta en kontakt med sjukvården i det fall vi bedömer att kontrollprogram är motiverat.

* GeneMate^® testar för sjukdomsorsakande varianter i följande gener kopplade till ärftlighet för polypsyndrom: APC, MUTYH, STK11, BMPR1A, SMAD4 och PTEN. Den fullständiga genpanelen hittar du på genemate.se.

Anna Hellquist, Genetisk vägledare på iCellate Medical AB samt Medicine Doktor i Cell- och Molekylärbiologi

Referenser

1. Nationellt vårdprogram tjock- och ändtarmscancer – RCC Kunskapsbanken. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/tjock-och-andtarmscancer/vardprogram/. Accessed January 15, 2021.
2. Insight Group.org. https://www.insight-group.org/syndromes/adenomatous-polyposis/. Accessed January 18, 2021.
3. Curia MC, Catalano T, Aceto GM. MUTYH: Not just polyposis. World J Clin Oncol. 2020;11(7):428-449. doi:10.5306/wjco.v11.i7.428
4. Insight-group.org. https://www.insight-group.org/syndromes/peutz-jeghers/. Accessed January 18, 2021.
5. Insight group.org. https://www.insight-group.org/syndromes/juvenile-polyposis/. Accessed February 1, 2021.
6. Pilarski R. PTEN Hamartoma Tumor Syndrome: A Clinical Overview. Cancers (Basel). 2019;11(6):844. Published 2019 Jun 18. doi:10.3390/cancers11060844
7. Insight-group.org. https://www.insight-group.org/syndromes/pten/. Accessed January 18, 2021.