Läkemedel kan inte värderas i en låda för sig

Läkarprofessionen har den senaste tiden på ett tydligare sätt gett sig in i debatten om ”nya dyra läkemedel”. Förhoppningsvis innebär det att vi kan få en mer nyanserad diskussion om hur vi ska kunna använda de allt mer effektiva men också mer kostsamma medicinska teknologier som utvecklas.

Diskussionen missgynnas dock av att just styckekostnaden för de nya läkemedlen skymmer sikten. Hälsoräkenskaperna visar att läkemedelskostnadernas andel av slutenvården på 3 år (2011-2013) har minskat från 8,4 till 7,7 procent. Under samma tid har läkemedelskostnadernas andel i den öppna vården minskat från 23,4 till 21,5 procent. De totala läkemedelskostnaderna är inte problemet idag. Inte heller de svenska priserna är ett problem, de var nästa lägst för utbytbara läkemedel och något över medelvärdet i Europa för övriga i TLV:s senaste prisjämförelse från december 2014.

Den fråga som vi i Sverige borde ställa oss är: Har vi råd att inte erbjuda patienter de nya behandlingar som utvecklas? Ett svar som många skulle ge på den frågan är att ”alla patienter kan få behandling om läkemedelsföretagen bara sänker priserna”. Det låter som en enkel lösning, men sådana visar sig ofta vara för enkla för att fungera i praktiken. Om företagen i Sverige ”bara kunnat sänka priserna” hade det redan skett. Företagen vill inget annat än att deras läkemedel ska nå patienterna. De tjänar ingenting på att så inte blir fallet.

Vi måste också vara ärliga mot oss själva och inse att det framförallt är länder med sämre ekonomiska förutsättningar som först skulle komma i fråga för eventuellt sänkta priser, knappast ett välbeställt land som Sverige. Det paradoxala är att länder med sämre ekonomiska förutsättningar trots det ofta redan behandlar patienter med livshotande sjukdomar till priser som anses oacceptabla i Sverige.

Ett hinder för att ”bara sänka priset” är företagens behov av att få sina investeringar täckta för att kunna finansiera fortsatt läkemedelsutveckling – för vi vill ju alla ha fram nya ännu bättre behandlingsmöjligheter. För läkemedel som utvecklades tidigare var kostnaden ofta lägre per behandlad patient eftersom fler behandlades, även om alla inte hade nytta av läkemedlet. Det som vi nu ser i form av mer målinriktade läkemedel (så kallad ”personalised medicine”) hyllas medicinskt i ena stunden, men anses i nästa stund för kostsamma.

Just nu pågår arbete med att hitta nya modeller för ordnad – och förhoppningsvis tidigare – användning av nya läkemedel i Sverige. En metod som prövas är så kallade trepartsöverenskommelser mellan TLV, landstingen/SKL och läkemedelsföretag. Prisförhandlingar är en central del av dessa trepartsöverenskommelser. En annan åtgärd är en föreslagen lagändring som ska göra det möjligt att subventionera läkemedel även om de inte uppfyller alla krav i dagens förmånslagstiftning. Detta är steg i rätt riktning – men det kommer inte att räcka. Trepartsöverenskommelserna är resurskrävande och tidsödande och kommer därför bara tillämpas för ett fåtal läkemedel. Och om det beskrivna lagförslaget genomförs så kommer det bara att bidra med en lösning för en handfull läkemedel per år.

Om vi närmar oss frågan om vi har råd att inte erbjuda patienter de nya behandlingarna från ett annat håll kan den omformuleras till: ”Är det möjligt att förvägra människor livsuppehållande behandling med hänvisning till begränsade resurser och undanträngningseffekter, trots att de totala läkemedelskostnaderna tar en mindre del av sjukvårdens samlade resurser än tidigare?” Om svaret på den frågan blir ja, så är jag är rädd för att vi som samhälle är inne på en farlig väg.

Jag hoppas emellertid att svaret är att vi inte kan avstå från att rädda liv. Hälsoekonomiska beräkningar är ett viktigt beslutsunderlag för vården men kan inte ersätta den mänskliga prioriteringen som behövs för att sammanväga alla relevanta aspekter. Om det ändå är så att det finns en faktisk ekonomisk gräns för insatser i sjukvården så måste det vara tydligt uttalat och då kan den gränsen inte bara gälla läkemedel.

Det är dags att sluta stirra oss blinda på läkemedel och bredda diskussionen till resten av hälso- och sjukvårdens insatser och kostnader. Det är inte trovärdigt att påstå att resurserna för läkemedel är begränsade och att läkemedelsanvändning ger undanträngningseffekter, samtidigt som hälso- och sjukvårdens kostnader de senaste åren ökat med mer än 10 miljarder kronor per år. Det är inte heller trovärdigt att ställa knivskarpa krav på kostnadseffektivitet enbart på läkemedel – bara för att det är möjligt eftersom företagen investerat i den dokumentation som behövs – samtidigt som odokumenterade insatser inte utvärderas och prioriteras på samma noggranna sätt. Det är inte heller trovärdigt att ensidigt fokusera på kostnaderna för nya läkemedel när det är väl känt att kostnaderna för felaktig läkemedelsanvändning är många gånger större.

Om läkemedel utvärderas i en låda för sig isolerat från resten av hälso- och sjukvården så kommer vi inte att hitta de långsiktiga lösningar som behövs för att hantera utmaningarna och nå en vård i världsklass. Dessutom måste det vara möjligt att rädda liv även om det inte är strikt ”kostnadseffektivt”.

Vi hoppas att vi nu kan lämna synsättet att den enda lösningen är att läkemedelsföretagen ”sänker sina priser” till att även diskutera om mer pengar bör gå till hälso- och sjukvården och om en större andel av hälso- och sjukvårdens resurser bör gå till läkemedel. Vi måste vara tydliga med att det inte finns någon annan lösning än innovation om målet är att vi ska leva friskare så att vi genom arbete eller på annat sätt ska kunna bidra till samhällets utveckling.

Vi måste avstå från att göra det ”enkla” – att fokusera på att förhindra att nya läkemedelskostnader uppstår – och ta oss an den svåra utmaningen att ta bort onödiga kostnader för kvalitetsbrister och mindre effektiva insatser i vården.