Säkerhet på sjukhus och kärnkraftverk
När stora olyckor händer på en arbetsplats inleds ofta jakten på en syndabock eller ett tekniskt fel. Resultatet kan bli en reprimand, en teknisk förändring eller en översyn av rutinerna. Men det är ingen långsiktig lösning. Kärnan i problemet är att stora system är alltför komplexa att hantera för enskilda människor.