Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

Hälsa-, vård och omsorgsförvaltningen utreder en händelse efter att en patient avlidit av misstänkt blodförgiftning. Patienten försämrades kraftigt under en natt i slutet av december 2021 och avled senare på sjukhuset. Den interna utredningen visar på en fördröjning av vård i och med att vårdpersonalen inte larmade 112 direkt.

En patient som vårdats i hälsa-, vård och omsorgsförvaltningen efter en stroke, fick under en natt i december 2021 kraftig försämrat allmän tillstånd. Undersköterskan som jobbade den natten gjorde tillsynsbesök hos patienten tre gånger. Nattsjuksköterskan besökte patienten på vid 6-tiden och upplevde då att patienten var kraftigt försämrad. Tecken fanns på att patienten syresatte sig dåligt och nattsjuksköterskan kopplade då på syrgas. Nattsjuksköterskan ringde därefter anhöriga för att informera om att patienten var kraftigt försämrad, men valde att inte larma 112.

Dagsjuksköterskan som gick på sitt pass 07:00 beslutade att larma 112 och ambulansen anlände 07:30. Patienten lades in med misstänkt blodförgiftning, men avled senare på sjukhuset.

Förvaltningens utredning visar på att händelsen ledde till en fördröjning av vård, vilket hade kunnat undvikas om nattsjuksköterskan använts sig av befintligt bedömningsinstrument. Åtgärder har tagits för att instrumentet ska användas när patienter försämras och en strukturerad bedömning av patienters hälsotillstånd behövs.

Förvaltningens utredning visar också på att vårdpersonal inte haft en tydlig struktur gällande informationsöverföringen sinsemellan. Därför kommer en åtgärd vara att implementera en strukturerad rapporteringsmodell.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler nu händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Anna Forsberg, enhetschef för ordinärt boende och nattsjuksköterskor på förvaltningen
Tel: 0733-36 94 73

Utsänt av:
Moa Skimutis, kommunikatör
Tel: 0768-71 13 17