Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

En person som bor på ett vårdboende drabbades av en kraftig succesiv viktnedgång. Detta uppmärksammades först när en anhörig påtalade detta till personalen på boendet. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Efter att en viktnedgång på en patient, boende på ett vårdboende, uppmärksammades av en anhörig påbörjade hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen en utredning.

Utredningen har identifierat brister i dokumentationen kring den långsiktiga planeringen av patientens omvårdnadsinsatser. Brister finns också bland annat i det förebyggande arbetet när det gäller Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) och nutrition.

Det är allvarligt att patienten drabbats av en kraftig och successiv viktnedgång som pågått under en lång period utan att detta uppmärksammats och åtgärder initierats. Undernäring som inte upptäcks eller lämnas utan åtgärd kan få allvarliga konsekvenser med ett personligt lidande och en högre vårdtyngd som följd. Med undernäring följer en ökad risk för bland annat fördröjd sårläkning och försämrad muskelfunktion.

Medicinskt ansvariga i förvaltningen bedömer att patientens kraftiga viktnedgång har inneburit en risk för allvarlig vårdskada.

Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen har påbörjat en omfattande åtgärdsplan med bland annat utbildning och handledning i BPSD, nutrition och dokumentation.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen till IVO.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Parisa Kalantari Ashan, enhetschef i hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen
Telefon: 0708-185 953

Utsänt av:
Petronella Thorén, kommunikatör
Telefon: 0768-711317