Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

I samband med peritonealdialys, en sorts bukdialys, utsattes en patient för risk att drabbas av peritonit, bukhinneinflammation. Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningens utredning visar att behandlingen inte utfördes enligt gällande hygienriktlinjer. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Peritonealdialys, en sorts bukdialys, är en ofta förekommande insats i inom hemsjukvården i Malmö stad. Under den aktuella kvällen bemannades Malmö stads hemsjukvård av tre bemanningssjuksköterskor. Två av dessa åker till patienten vid båda tidpunkterna som peritonealdialys(PD)-byten var inplanerade.

Patienten kände sig orolig vid första behandlingen då den utfördes på ett annat sätt än vanligt. Efter några dagar åker patienten in till njurmottagningen med misstänkt peritonit och behandlas med antibiotika.

Malmö stad inleder en utredning som visar att PD-behandlingen inte utfördes enligt gällande riktlinjer och patienten utsattes därmed för en risk att drabbas av allvarlig vårdskada.

Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen inför nu ett antal åtgärder för att säkerställa kompetensen hos bemanningssjuksköterskor. Bland annat tryggas kommunikationsprocessen mellan verksamhet och bemanningsföretag när kompetensbrist uppmärksammats. Förvaltningen förtydligar även introduktionsmaterial till bemanningssjuksköterskor för att säkerställa att rutiner utförs på rätt sätt.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen till IVO.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:
• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Mia Fjellström, enhetschef för ordinärt boende på hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen, telefon 0703-40 56 39

Utsänt av:
Petronella Thorén, kommunikatör, telefon 0768- 711 317