Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria 

En patient som flyttat in på ett gruppboende för personer med demenssjukdom får under sin tid i boendet både minskad rörelseförmåga och smärtsamma trycksår. Den interna utredningen visar på flera brister och hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler därför händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria. 

Den 86-åriga patienten vistades tidigare på korttidsboende och har där dagligen tränat på att gå med rollator. Patienten hade också hög risk för hudskada och vid flytt till gruppboendet hade hen tryckskador på båda hälarna. Därför ordinerades såromläggning, tryckavlastning och daglig inspektion av hälarna i samband med flytten och trycksåren läkte inom en dryg månad.

När patienten hade bott tre månader på gruppboendet uppmärksammades att hen återigen hade utvecklat trycksår. En intern utredning inleddes och den visar på flera brister. Bland annat har patientens tidigare gångförmåga inte tagits tillvara på gruppboendet och hen har därför blivit stillasittande i rullstol. Patientens nedsatta aktivitetsförmåga och utvecklingen av smärtsamma trycksår hade sannolikt kunnat undvikas om rutinerna följts. Allvarlighetsgraden av händelsen förstärks av att ytterligare patienter på avdelningen också fått trycksår (om än inte lika allvarliga) under samma tidsperiod.

Som följd har en åtgärdsplan upprättats som omfattar bland annat kompetenshöjning, regelbunden uppföljning och tydliggörande av ansvar vid överrapportering.