Hälsa- vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

En Malmöbo med bland annat avancerad KOL och astma kom tillbaka till hemmet efter en sjukhusvistelse. Patientens hälsa försämrades några dagar efter utskrivningen och en intern utredning visar att hemsjukvården brustit i sin bedömning av hur akut försämringen var. Hälsa- vård- och omsorgsnämnden anmäler därför händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.

Händelsen rör en 85-årig multisjuk patient med bland annat avancerad KOL, astma, hjärtsvikt och tidigare lungemboli. Patienten vårdades i två omgångar i tät följd på sjukhus till följd av bland annat andningsbesvär. Efter en tid blev patienten bättre och kunde återvända hem med stöd från hemtjänst och hemsjukvård.

Fyra dagar efter utskrivning försämrades patientens andning igen och omvårdnadspersonal kontaktade hemsjukvården upprepade gånger under de följande dagarna. Efter en dryg vecka är patienten kraftigt andningspåverkad. Situationen bedömdes inte som akut och något hembesök genomfördes därför inte av sjuksköterska denna dag. Istället kontaktades vårdcentral och det dröjer till eftermiddagen innan ett mobilt läkarteam gör bedömningen att patienten omgående ska föras till sjukhus för akut försämrad KOL. Patienten avlider samma kväll.

En intern utredning visar att hemsjukvården brustit i bedömningen av patientens försämrade tillstånd, vilket ledde till att behovet av akut omhändertagande inte uppmärksammades i tid. En plan har upprättats med åtgärder som bland annat rör förtydligande av rutiner och kompetenshöjning vad gäller bedömning av försämrade hälsotillstånd.

Det är oklart om händelsen har påverkat utgången för patienten eftersom hen var svårt sjuk i KOL samt hade flera andra bakomliggande sjukdomar. Det går däremot inte att utesluta att händelsen medfört fördröjd vård och ökat lidande för patienten. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler det inträffade till IVO som händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada enligt lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Johanna Dahlgren, enhetschef ordinärt boende
Telefon: 0723-802972

Utsänt av:
Jenny Ränzlöw, presskommunikatör
Telefon: 0706-559423