Hälsa- vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

En patient med bland annat KOL och hjärt- och kärlsjukdomar kom tillbaka till sitt vård- och omsorgsboende efter en sjukhusvistelse. En knapp vecka senare var patientens allmäntillstånd mycket påverkat och hen fick föras med ambulans till sjukhus där patienten senare avled. En intern utredning visar att man brustit i bedömningen av patientens hälsotillstånd samt att man inte följt läkarordination. Hälsa- vård- och omsorgsnämnden anmäler därför händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.

Patienten, med bland annat KOL och hjärt- och kärlsjukdomar, kom tillbaka till sitt vård- och omsorgsboende efter att ha vårdats på sjukhus efter en mindre hjärtinfarkt. Under de närmaste dagarna upplevde personalen patienten som relativt välmående, men lite tröttare. Efter ytterligare några dagar fick patienten ökade problem med andningen nattetid. Ambulans tillkallades på morgonen den sjätte dagen och patienten fördes till sjukhus där det konstaterades att hen drabbats av lungödem. Patienten avled dagen efter.

En intern utredning visar på brister när det gäller att kontrollera patientens vikt. Hade man gjort kontroll enligt läkares ordination hade man sannolikt i ett tidigare skede upptäckt att patienten samlat på sig mycket vätska och då snabbare kunnat sätta in behandling för detta.Det är oklart om händelsen har påverkat utgången för patienten men det går inte heller att utesluta.

Åtgärder som satts in är bland annat en översyn av bemanningen, kompetenshöjning och tydliggörande av rutinerna kring läkarordinationer.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler det inträffade till IVO som händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada enligt lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).