Hälsa- vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

En patient som vistades på ett av Malmö stads korttidsboenden försämrades gradvis under sin vistelse. En intern utredning visar att brister i bedömning, kommunikation och tydlighet kring vårdens inriktning bidrog till att försämringen inte uppmärksammades och hanterades i tid. Hälsa- vård- och omsorgsnämnden anmäler därför händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.

Händelsen gäller en äldre patient med flera tidigare sjukdomar som nyligen hade vårdats på sjukhus efter ett fall i hemmet. Efter sjukhusvistelsen skrevs patienten in på ett korttidsboende för omvårdnad och rehabilitering. Under de första veckorna var patientens tillstånd relativt stabilt och hen kunde delta i vardagliga aktiviteter med stöd.

I början av november försämrades patientens tillstånd successivt och hen blev orolig, tröttare än vanligt och fick svårare att röra sig. Försämringen uppmärksammades av personal och senare även av patientens anhörig. Trots detta dröjde kontakten med läkare. När läkare till slut kontaktades skickades patienten omgående till sjukhus, där undersökningar visade omfattande blödningar i huvudet och patienten opererades akut.

Den interna utredningen visar att planen för hur försämringar skulle hanteras inte var tydlig, vilket bidrog till att personalen inte tog kontakt med läkare i ett tidigt skede. Utredningen pekar också på brister i information, uppföljning och samarbete mellan olika personalgrupper.

Åtgärder har vidtagits som bland annat handlar om tydligare rutiner, bättre kommunikation mellan personalgrupper, ökad utbildning samt krav på att det alltid ska finnas en tydlig plan för hur förändringar i patienters tillstånd ska hanteras.

Det går inte att med säkerhet avgöra om händelsen har påverkat patientens fortsatta sjukdomsförlopp, men det kan inte uteslutas att fördröjd bedömning har inneburit ökat lidande och risk för allvarlig vårdskada. Hälsa- vård- och omsorgsnämnden anmäler därför händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson:
Qendrese Tahiri, enhetschef korttidsboende
Telefon: 0733-369473

Utsänt av:
Jenny Ränzlöw, presskommunikatör
Telefon: 0706-559423