Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

En patient med diabetes typ 1 vårdades i hemmet med stöd från kommunal hälso- och sjukvård. Patienten försämrades under ett dygn och en intern utredning visar att tecken på ett allvarligt tillstånd inte uppmärksammades i tid och att nödvändiga medicinska åtgärder därför fördröjdes. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler därför händelsen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.

Händelsen rör en patient med diabetes typ 1 som hade haft högt blodsocker under ett par veckor. Under en helg försämrades patientens tillstånd successivt med illamående, kräkningar och sänkt allmäntillstånd. Eftersom patienten inte kunde äta fick hen inte sitt ordinerade måltidsinsulin vid flera tillfällen. Kontakten med läkare dröjde och patientens tillstånd följdes inte upp tillräckligt tätt.

Dagen därpå var patienten kraftigt försämrad med mycket högt blodsocker och påverkat allmäntillstånd. När läkare till slut bedömde patienten konstaterades ett allvarligt och akut tillstånd, så kallad ketoacidos – ett tillstånd som uppstår vid svår insulinbrist och som snabbt kan bli livshotande. Patienten fördes med ambulans till sjukhus och behövde akut behandling.

Den interna utredningen visar att flera faktorer bidrog till händelsen. Patientens tillstånd tolkades olika av personal och kommunikationen mellan olika yrkesgrupper brast. Det saknades också uppföljning och överlämning mellan sjuksköterskor under dygnet. Dessutom togs beslut om att avstå insulin utan kontakt med läkare. Sammantaget ledde detta till att ett allvarligt tillstånd inte upptäcktes och behandlades i tid.

Åtgärder har vidtagits som bland annat handlar om att stärka informationsöverföring och uppföljning, öka kunskapen om diabetes och dess risker, förtydliga ansvarsfördelning samt se över resursfördelningen i verksamheten.

Det går inte att med säkerhet avgöra hur händelsen har påverkat patientens fortsatta hälsa, men fördröjd behandling innebar en risk för allvarlig vårdskada. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler därför händelsen till IVO enligt lex Maria.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontakt:
Johanna Dahlgren, enhetschef ordinärt boende, 0723-802972

Utsänt av:
Jenny Ränzlöw, presskommunikatör, 0706-559423