Lex Maria-anmälan: Patient avled efter fördröjning av läkemedel

Hälsa, vård och omsorgsnämnden anmäler till Inspektion för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Patient fick inte sin ordinerade antibiotika i tid vilket orsakade att patienten drabbades av blodförgiftning och avled.

Verksamheten ser ytterst allvarligt på det inträffade som nu säkerställer och tydliggör ett antal rutiner. Åtgärder som bland annat görs är extra utbildning i journalsystem och tydliggöra för varje patient vem som har ansvar att hämta ut läkemedel på apotek. Vi kommer även utbilda alla sjuksköterskor i bedömningar för beslut av vårdnivå.

Patienten fick läkemedel först efter två dygn efter ordination från läkare på grund av en rad orsaker. Det fanns inte någon information i remissen om att ordinationen skulle påbörjas akut. Uthämtningen av läkemedel på apoteket fördröjdes. Ansvarig sjuksköterska gjorde inte hembesök när patientens symptom förvärrades och bedömde inte att symtomen var av allvarlig grad. Det har även framkommit brister i dokumentationen.

Det finns inga liknande händelser rapporterade i avvikelsesystemet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

-medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

-vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

-vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Kontaktperson: Inger Siecke, Medicinskt ansvarig sjuksköterska telefon:0705-381453, inger.siecke@malmo.se

Utsänt av: Petronella Thorén kommunikatör telefon: 0768-711317 petronella.thoren@malmo.se