Pressmeddelande - 5 Juli 2018 08:00

Lex Maria-anmälan: Risk för allvarlig vårdskada vid övermedicinering

Patient fick en sex gånger högre dos blodförtunnande medel än ordinerat. Händelsen uppkom på grund av bristande överrapportering mellan olika arbetslag inom hemsjukvården. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler till Inspektion för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Verksamheten ser ytterst allvarligt på det inträffade och kommer att se över rutiner och innehåll för överrapportering mellan olika arbetslag. Uppföljning sker av medicinskt ansvarig sjuksköterska i september.

Vid utskrivning av patient från medicinklinik i juni skickade avdelningen med patienten hem injektionslösning av det blodförtunnande medlet Klexane i ampull eftersom ordinationen inte fanns i förfyllda sprutor.

Sjuksköterska för kvällens arbetslag fick ingen rapport om att patienten inte hade förfyllda sprutor vid överlämning. Vid hembesök av sjuksköterska från kvällens arbetslag kontrollerades inte vad som stod under dosering ordentligt och patienten fick en högre dos Klexane än ordinerat. Följande morgon upptäcktes överdoseringen av ansvarig sjuksköterska som kontaktade koagulationsjouren samt ansvarig läkare på medicinkliniken.

Om en sjuksköterska inte kontrollerar ordinationshandlingen ordentligt är sannolikheten för upprepning stor. Patienten drabbades inte av allvarlig vårdskada men risken för att drabbas var stor och följderna kunde bli allvarliga.

Det finns inga liknande händelser rapporterade i avvikelsesystemet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

För mer information, kontakta:

Inger Siecke, Medicinskt ansvarig sjuksköterska telefon:0705-381453, inger.siecke@malmo.se

Utsänt av: Maria Eriksson kommunikatör telefon: 0728-867287, maria.eriksson4@malmo.se

Ämnen

Kategorier

Regioner

Malmö

Kontakter

Presstjänst

Presskontakt Malmö stads presstjänst för journalister Öppen vardagar kl. 8-17 samt vid akuta frågor, till exempel vid en allvarlig händelse som inte kan vänta till nästa vardag, vardagar kl. 17-20 och helger kl. 8-20. press@malmo.se 040-341150 / +46 40-341150

Välkommen till Malmö stad!

Malmö är Sveriges tredje största stad, en ung, global och växande stad. Befolkningen har ökat stadigt under de senaste 30 åren och idag bor över 350 000 människor här. Hälften av invånarna i Malmö är under 35 år och Malmöborna har rötter i över 180 länder.

Malmö stad är med och leder klimatomställningen i Europa med åtta andra svenska städer och har skrivit på Klimatkontrakt 2030 som ska fungera som ett verktyg för att möjliggöra investeringar i klimat- och hållbarhetsåtgärder i städerna. Klimatkontrakt 2030 ligger i linje med EU:s kommande utlysningar för klimatneutrala städer.

I Malmö stads organisation arbetar cirka 27 000 personer, som genom ungefär 400 olika yrken dagligen möter och ger service till Malmöbor, företag, föreningar och besökare.

Läs mer på www.malmo.se