Lex Maria: Risk för allvarlig vårdskada vid fel läkemedelslista

Fel läkemedelslista ledde till att patient fick dubbel dos av blocktryckssänkande läkemedel. Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen som risk för allvarlig vårdskada enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Under ett rutinbesök till läkare upptäcks att en patient har fått fel läkemedelslista med sig. Det har lett till att patienten har tagit dubbel dos av blodtryckssänkande läkemedel och upplever trötthetssymptom och försämrat allmäntillstånd. Efter att läkemedel sätts ut på läkemedelslistan av läkaren och rätt läkemedel delas enligt dosering förbättras patientens tillstånd igen.

Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen ser allvarligt på händelsen som anmäls till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som risk för allvarlig vårdskada enligt Lex Maria.

Enheten för korttid inom ordinärt boende kommer att se över processen vid utskrivning och tydliggöra vikten av dubbelkontroll av korrekt läkemedelslista vid utskrivning. Det har även påbörjats en förändring av ansvaret vid sammanställning av läkemedelslista för att säkerställa att det alltid är aktuell läkemedelslista som används.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

• medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
• vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
• vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

För mer information, kontakta:

Paul Dahl, enhetschef inom avdelningen för ordinärt boende, Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen
telefon:0733-369473, paul.dahl@malmo.se

Utsänt av: Maria Eriksson kommunikatör telefon: 0728-867287 maria.eriksson4@malmo.se