Omsorgsförvaltningen kompletterar lex Maria-anmälan

Medicinskt ansvarig sjuksköterska vid omsorgsförvaltningen har kompletterat en anmälan som gjorts enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Kompletteringen innehåller en fördjupad analys och en åtgärdsplan för att säkerställa att liknande händelser inte inträffar igen.

Fördjupad analys och åtgärdsplan 
Den fördjupade analysen av händelsen har gett en ökad förståelse för de bakomliggande orsakerna. Orsakerna går främst att hitta på organisatorisk nivå, där cheferna kommer att ges andra förutsättningar framöver för att kunna utöva ett aktivt och närvarande ledarskap som möjliggör ett mer aktivt kvalitetsarbete.

- Alla som bor i Hässleholms kommun ska kunna lita på att de får en god vård och omsorg. Nu är vårt fokus på att följa åtgärdsplanen för att rätta till de bakomliggande orsaker som vi har identifierat. Detta arbete är redan pågående och intensifieras under hösten med ett stort fokus på resultat i de beslutade åtgärderna, säger Åsa Ollerstam Lundh, omsorgschef på Hässleholms kommun.

Lex Maria-anmälan efter fall på äldreboende
Kompletteringen gäller en lex Maria-anmälan då en kvinna på ett äldreboende fallit två gånger på en kväll, men inte fått besök av en sjuksköterska. Morgonen efter var kvinnan kraftigt medvetandesänkt och fördes till sjukhus med ambulans. Kvinnan avled senare på sjukhus till följd av en blödning i hjärnan som hon ådragit sig efter fallen.

- Huruvida tidigare ankomst till sjukhuset hade ändrat utgången går inte att fastställa, men vi har brustit i att implementerade arbetssätt inte har följts. Nu har vi analyserat händelsen både från medarbetarperspektiv och på en systemnivå för att säkerställa att något liknande inte sker igen, säger Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska på Hässleholms kommun.

Åtgärder har vidtagits eller planerats in
Utifrån den fördjupade analysen har ett antal åtgärder redan vidtagits eller är inplanerade att genomföras. Möjliga organisationsförändringar som kan ge bättre förutsättningar diskuteras och chefens ansvar inom systematiskt kvalitetsarbete har förtydligats. Dessutom fortsätter arbetet med patientsäkerhetskultur och teamsamverkan. Utöver det har rutiner förtydligats och checklistor tagits fram, utbildning i klinisk bedömning kommer genomföras, kvalitetsutvecklare har rekryterats, digitalt rådgivningsstöd testas och chefer kommer få avlastning i rekryteringsprocesser.

För mer information, kontakta:
Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska

Tel: 0451-26 88 21

Mail: birgitta.ljungbeck@hassleholm.se