Teknisk uppgradering fördröjde diagnos

En 50-årig kvinna vars skada på stora kroppspulsådern upptäcktes senare än vad som behövts, får sitt ärende anmält som ett Lex Mariaärende. Förseningen berodde på en uppgradering av röntgensystemet. Kvinnan skadades vid en trafikolycka. Vid olyckan utsattes hon för kraftigt våld mot bröstkorgen. När patienten kom till sjukhuset gjordes en omfattande datortomografiundersökning. Den visade inte på några allvarliga skador. Försämrades Dagen efter försämrades patienten. Bilderna som tagits av kvinnan granskades då på nytt. Man såg då en skada på stora kroppspulsådern som inte identifierats tidigare. Skadan behandlades med bra resultat. Den aktuella dagen uppgraderades röntgenbildsystemet. Detta medförde att läkarna inte hade tillgång till granskning enligt det sätt man var van vid. Läkaren förbisåg därför att denne inte hade sett alla de bilder som fanns. Risk för skada - Den inträffade händelsen innebar en risk för allvarlig skada. Därför rapporteras fallet till Socialstyrelsen som ett Lex Maria fall, säger chefläkare Ingrid Mattiasson. Diagnostiskt Centrum för Bild- och Funktionsmedicin har ändrat sina rutiner för bildgranskning i samband med förändringar av bildsystemet. Kvinnan fick inga extra men av det inträffade. Lex Maria Lex Maria anmälningar görs för att ytterligare stärka patientsäker-heten och därmed förbättra vården. Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Ytterligare information: Chefläkare Ingrid Mattiasson Tel 040-33 28 99 Utsänt på uppdrag av: Hans-Göran Boklund Informationschef 040-33 33 01