Hallands sjukhus anmäler händelse enligt Lex Maria

Händelsen gäller en patient som sökte vård på Hallands sjukhus Halmstad på grund av magsmärtor som tydde på tarmvred. Av olika orsaker fördröjdes vården av patienten som avled till följd av ett hjärtstillestånd.

Patienten sökte akutmottagningen i Halmstad på natten. Symtomen och utförda undersökningar visade att det sannolikt rörde sig om tarmvred som initialt bedömdes vara av lindrig grad.

Eftersom det saknades vårdplatser på kirurgikliniken gjordes bedömningen att patienten kunde vårdas på en annan klinik. Ny bedömning av patienten av specialist inom kirurgi dröjde till nästföljande eftermiddag. Då togs ställning till att avvakta med operation.

Senare på kvällen drabbades patienten av hjärtstillestånd och blev efter återupplivning förd till intensivvårdsavdelningen. Nästa morgon opererades patienten och man tog bort en stor del av tunntarmen som blivit skadad på grund av syrebrist.

Trots flera försök kunde patienten inte väckas på grund av de hjärnskador som uppkommit i samband med hjärtstilleståndet. Livsuppehållande åtgärder avbröts därför efter några dagar.

– Den händelseanalys som genomförts visar flera felhändelser som bidragit till att handläggningen under första vårddygnet fördröjdes med allvarlig vårdskada som följd, konstaterar Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Kontaktperson:
Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se