Hallands sjukhus anmäler händelser enligt Lex Maria

En patient som nyligen fått strålbehandling på ett annat sjukhus avled på Hallands sjukhus till följd av vävnadsskador som uppkommit vid strålningen. En annan patient drabbades av komplikationer efter en utdragen operation i urinblåsan. Nu anmäler Hallands sjukhus händelserna till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Den första händelsen gäller en patient som blev inlagd på Hallands sjukhus för andra gången på kort tid efter ökande andningsbesvär relaterat till förlamning i stämbanden. Förlamningen var en följd av strålbehandling av tonsillcancer (cancer i halsmandlarna), som nyligen genomförts på ett annat sjukhus.

Morgonen efter att patienten kom till sjukhuset hittades hen avliden. Utredning har visat att strålbehandlingen var korrekt utförd, men att den orsakat oväntat svåra vävnadsskador som bland annat påverkat de nerver som styr stämband och andning.

– Det framkom också brister i informationsöverföring, dokumentation och handläggning under sista vårddygnet, och det kan därför inte uteslutas att händelsen varit undvikbar, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Komplikationer krävde förlängd vårdtid

Den andra händelsen rör en patient som kom till Hallands sjukhus för ett planerat ingrepp i urinblåsan. Operationen gjordes med spoldropp som gick med övertryck under lång tid eftersom operationen drog ut på tiden. Detta ledde till att urinblåsan perforerades och spoldroppsvätskan läckte ut till bukhålan. När detta upptäcktes fick operationen avbrytas för att ta hand om den uppkomna problematiken.

Patienten drabbades även av hyponatremi (elektrolytrubbning) och acidos (syraförgiftning). Komplikationerna krävde förlängd vårdtid och inledningsvis även respiratorvård på IVA. Det krävdes även en ny operation.

– Brister i kommunikation och rutiner bedöms ha orsakat händelsen, och åtgärder som korrigerar detta har vidtagits, säger Ola Blomqvist.

Kontaktperson:
Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.


Fakta om patientsäkerhet och lex Maria
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se