Hallands sjukhus anmäler händelser enligt Lex Maria

Diagnosen för en patient med blåscancer fördröjdes och därmed även rätt typ av vård. En annan patient avled till följd av en gallgångsundersökning. Nu anmäler Hallands sjukhus händelserna till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Den första händelsen gäller en patient som opererades för livmoderframfall. Patienten hade efter detta fortsatt stora besvär med återkommande urinvägsinfektioner och -läckage, viktnedgång samt blod i urinen.

Patienten remitterades till Urologkliniken enligt Standardiserade vårdförlopp i cancervården (SVF); ett arbetssätt som ska minska onödig väntan och ovisshet för patienter där det finns misstanke om cancer. Undersökningen var ofullständig, men cancermisstanken avskrevs.

Därefter genomgick patienten upprepade undersökningar och bedömningar på olika kliniker och på vårdcentral på grund av upprepade besvär. Slutligen genomfördes cystoskopi (undersökning av urinröret och urinblåsan) under narkos, och då konstaterades en avancerad urinblåsecancer. Kort därefter avled patienten. Fördröjningen av diagnosen och efterföljande behandling var cirka fyra månader.

– Vår bedömning är att tidigare upptäckt inte hade kunnat påverka utfallet, men bromsande och palliativ vård hade kunnat lindra förloppet, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Avled efter undersökning av gallvägarna

Den andra händelsen gäller en patient som genomgick en så kallad ERCP (en form av röntgen som görs med en böjlig slang som leds in i gallgången. Undersökningen gjordes för att ta reda på orsaken till förhöjda leverprover och vidgad gallgång som hade synts i samband med en tidigare röntgenundersökning.

Undersökningen visade ingen gallsten eller annan förändring. Patienten drabbades dock av allvarliga komplikationer till följd av ingreppet. Trots intensiva insatser avled patienten i multiorgansvikt efter cirka två veckor. Precis innan ingreppet hade patienten mått väl och leverproverna hade normaliserats.

– Enligt händelseanalysen bedömdes därför grunden för att genomföra undersökningen med ERCP ha varit svag och händelsen därmed undvikbar, säger Ola Blomqvist.

Kontaktperson:
Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria

Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se