Hallands sjukhus och ADH anmäler händelse enligt Lex Maria

En patient med intensivvårdskrävande luftvägsinfektion riskerade att missas. Nu anmäler Hallands sjukhus tillsammans med Ambulans, diagnostik och hälsa (ADH) händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Patienten sökte vård på en vårdcentral utan bokad tid på grund av kraftig försämring av en halsinfektion under natten. Patienten kunde bland annat inte svälja sin saliv. Enligt läkarbedömningen fanns ett luftvägshot och ambulans med prioritet 1 beställdes.

På grund av bristande kommunikation mellan vårdcentral, ambulans och akutmottagning uppfattas dock inte det akuta luftvägshotet av ambulansen eller i samband med triagering på akutmottagningen. Detta resulterade i en fördröjning av ambulanstransporten och därmed inläggning på sjukhus. På sjukhuset uppmärksammas patientens akuta tillstånd.

Intensivvård sattes in
Patientens halsinfektion medförde en svullnad, vilket krävde intensivvård och intubering för att säkra fria luftvägar. Patienten tillfrisknar dock helt efter vårdtiden, men Hallands sjukhus och ADH anmäler händelsen på grund av risken för fördröjd handläggning.

Flera åtgärder är beslutade till följd av händelsen.

– Det handlar om att vi sett över rutinerna för att säkra informationsöverföring mellan involverade aktörer samt utbildningsinsatser rörande akuta tillstånd inklusive andningshinder, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.

Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.

Fakta om patientsäkerhet och lex Maria
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.

Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.

Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.

Mer information om lex Maria på www.ivo.se