Lex Maria: Bristande bedömning inför transport av patient

En svårt sjuk patient försämrades under transport mellan sjukhus, och avled efter att ha fått intensivvård. Utredning har visat att patienten inte fick tillräcklig bedömning inför transporten.

En patient vårdades för en komplicerad fraktur på sitt bäcken. Patientens tillstånd var instabilt, och hen vårdades på sitt hemsjukhus i väntan på att bli tillräckligt stabil för att kunna opereras.

Efter några dygn bedömdes att patienten stabiliserats tillräckligt, och hen transporterades till regionsjukhus. Där gjordes bedömningen att patientens tillstånd gjorde att operation inte var möjlig, och att hen skulle transporteras tillbaka till sitt hemsjukhus för att förbättras inför en senare operation.

Under ambulanstransporten försämrades patienten ytterligare, och man fick stanna vid ett sjukhus på vägen där hen fick intensivvård och senare avled.

Utredning av händelsen har visat att patienten inte fick den bedömning som skulle ha behövts inför transporten från regionsjukhuset. Om patienten fått fortsatt vård där, hade utfallet möjligen kunnat bli ett annat.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Bengt Andersson
Chefläkare
Region Västerbotten
073-064 43 28

_______________________________________________________________________

Presskontakt
Petra Olgarsson
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
073-091 48 87
petra.olgarsson@regionvasterbotten.se