Lex Maria: Försenad diagnos och behandling vid skada på ryggmärgen

Diagnos och behandling försenades för en patient som fått skador på ryggmärgen efter ett fall. Analys av händelsen visar att det fanns brister i bedömningen och undersökningen av patienten.

En äldre person föll i en trapp och fördes till en av länets akutmottagningar för vård. Patienten upplevde att hen hade minskad styrka och domningar i ena handen samt svårt att gå. Efter undersökning med bland annat datortomografi konstaterades att patienten hade frakturer i ansiktet.

Vårdpersonalen bedömde att patienten kunde skrivas ut och återvända till hemmet med uppsikt och stöd av anhöriga som ledsagare. Under kommande dygn upplevde patienten ökande besvär och återvände till akutmottagningen. Kompletterande undersökningar visade att patienten hade en fraktur i halsryggen samt en skada på ryggmärgen. Patienten opererades kort därefter men har fortfarande kvarstående nackbesvär efter operationen.

Den händelseanalys som utförts visar att det funnits brister i klinisk bedömning och undersökning av patienten. Om diagnos och behandling kunnat sättas in tidigare hade patientens lidande minskats. Den felaktiga bedömningen riskerade också att ryggmärgsskadan hade kunnat förvärrats och leda till förlamning.

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Nino Bracin
Chefläkare
Region Västerbotten
090-785 73 28, 070-380 49 99

Presskontakt
Thomas Jonsson
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
070-612 18 48
thomas.a.jonsson@regionvasterbotten.se