Könsskillnader inom sömnapné , kvinnor lider mer av obehandlad OSA än män och kostar samhället mer

Under många år har man sett obstruktiv sömnapné som en manlig sjukdom. Detta har fört med sig att de flesta studier är gjorda på manliga patienter, algoritmer är utvecklade för manliga patienter och att läkare har diagnostiserat och behandlat utifrån manliga symtom och kriterier. På många sätt ser det fortfarande ut så här – men det är på väg att ändras. 

Alison Wimms, medicinsk rådgivare på ResMed Europa, berättade på ResMeds Andningsdagar varför det är så viktigt att känna till vad som skiljer manliga och kvinnliga sömnapnoiker och vad man ska uppmärksamma för att även kvinnliga sömnapnoiker ska få optimal behandling.

Text: Bodil Czarnecki, frilansskribent Miliax

Att OSA är en manlig sjukdom är en felaktig uppfattning. Från början trodde man att obstruktiv sömnapné (OSA) var något som enbart drabbade medelålders överviktiga män. Den bilden har ändrats under åren och nu vet man att även kvinnor och yngre personer kan lida av OSA. Trots detta finns ändå den traditionella bilden kvar och den påverkar kvinnliga OSA-patienters diagnostisering och behandling.

I kliniska studiepopulationer är förhållandet män respektive kvinnor 10:1 ¹. Och statistik visar att kvinnor inte blir remitterade till sömnkliniker i samma utsträckning som män².

Om man följer de traditionella diagnostiska kriterierna är OSA mest frekvent förkommande hos män ³:
Mild OSA: 24% män, 9% kvinnor och måttlig-svår OSA AHI≥15: 13% män, 6% kvinnor.
Majoriteten av manliga sömnaponiker är 40-60 år och kvinnliga sömnapnoiker 50-60 år.

Men när Karl Franklin för tre år sedan gjorde en studie enbart på kvinnliga sömnapnoiker såg man en helt annan bild. Det fanns en mycket hög prevalens av OSA hos kvinnor i alla åldrar – men vid lägre AHI-nivåer ⁴.

• 50% av kvinnor mellan 20-70 år led av mild OSA (AHI≥5) ²

• 20% av kvinnor hade ett AHI ≥ 15

• 14% av kvinnor mellan 55-70 år led av svår OSA (AHI ≥ 30)

• 31% av obesa kvinnor led av svår OSA

– Hur kommer det sig att kvinnor inte synts i de tidgare prevalensstudierna? frågade sig Alison Wimms. Kunde det bero på att man inte frågat kvinnor eller inte lyssnat på dem? Eller på att kriterierna för diagnostisering är felaktigt satta? Kanske beror det på alla tre orsaker.

En ytterligare orsak till att kvinnor inte syns i prevalensstudier kan bero på vilka frågeformulär eller urvalskriterier som läkaren gått efter. 

Det mest kända screening-formuläret Epworth Sleepiness Scale (ESS) har aldrig validerats för kvinnliga sömnapnoiker ⁶. Frågorna syftar till att utröna risken för att somna i olika situationer under dagen, men som nämnts tidigare är sömnighet inte något bra mått för att påvisa sömnapné hos kvinnor. Flera studier bekräftar att obstruktiv sömnapné inte är associerat av vare sig subjektiv eller objektiv sömnighet hos kvinnor⁷ och inte heller till dagsömnighet⁴. 

Män med misstänkt sömnapné besöker ofta läkare tillsammans med sin partner som har bevittnat deras apnéer nattetid. Kvinnor däremot kommer oftast ensamma ⁸. Det innebär att läkaren inte får information om snarkning och/eller bevittnade apnéer i lika hög utsträckning för kvinnor som de får för män. 

Men även i de fall kvinnor kan uppvisa traditionellt typiska OSA symtom blir de ändå inte remitterade till sömnkliniker i samma utsträckning som män ². Anledning till detta kan man endast spekulera om. 

Flödebegränsning och hypopnéer ger kvinnor lika stor trötthet som OSA 

Vid polysomnografiska (PSG) mätningar har man sett att kvinnor med OSA har lägre AHI, kortare apnéer och färre svåra hypopnéer ⁹. Man har också kunnat se att kvinnor har fler symtom än män vid lägre AHI än män som har samma grad av OSA² samt fler REM-baserade apnéer. 

Kvinnor har även fler flödesbegräsningar i övre luftvägarna vilka leder till fler korta uppvaknanden s.k. Respiratory Effort Related Arousals (RERAs). Vid dessa tillfällen är det inte säkert att kvinnan desatureras och hon faller därför utanför de traditionella kriterierna för sömnapné även om effekten av alla dessa små uppvaknanden blir samma som färre större apnéer. 

Redan för 10 år sedan visade studier att övre luftvägsmotstånd (upper airway resistance UAR) och flödesbegränsning ger ett ökat andningsarbete med uppvaknanden och avbruten sömn ¹⁰. Detta leder i sin tur till sämre kognitiv funktion dagtid, trötthet, insomni och depression10. Kvinnor med flödesbegränsning kan vara lika trötta och ha samma symtom under dagen som kvinnor med OSA¹¹ vilket innebär att det borde vara klinisk likställt med OSA. 

Hypopnée (enligt AASMs definition från 2012)=

≥30% flödesbegränsning, med ≥3% desaturation ELLER uppvaknande under en händelse på minst 10 sekunder. 

När uppvaknanden utan desaturation beskrivs i olika studier ¹² associeras det med: 

• orkeslöshet, trötthet och dagtidssömnighet 
• signifikant oförmåga att utföra dagliga göromål 
• svårigheter att koncentrera sig och slutföra uppgifter 
• tungsinthet, nedstämdhet - ökning av systoliskt blodtryck 
• minskning av insulinkänslighet och signifikant reduktion i glukos effektivitet hos friska frivilliga Även detta stämmer mycket väl överens med kvinnors symtom för sömnapné. 

Fysiologiska skillnader mellan kvinnor och män som påverkar OSA 

Som de flesta känner till finns det även fysiska skillnader mellan män och kvinnor som påverkar kvinnors sömnapné. Dessa kan delas upp i tre områden: 

Övre luftvägar 

Kvinnor har smalare halsar, trängre svalg, mindre tungor och mjukvävnad i övre luftvägarna än män ¹¹. Mäns luftvägar faller lättare ihop än kvinnors då det pharyngeala trycket som krävs för stängning är lägre. Varför det är så vet man inte, eventuellt kan det bero på att kvinnor har mer muskelaktivitet i övre luftvägarna. 

Respiratorisk stabilitet 

Kvinnor drar större nytta av ventilationseffekten vid hyperkapni i större utsträckning än män. De faller sällan in i hypoventilering utan stabiliserar sig snabbare med hypopnéer som följer apnén. Män svarar däremot mycket mer direkt på hyperkapni än kvinnor vilket ger större effekter. ¹³ 

Fetma och fördelning av fett på kroppen 

Obesitet är en stor orsak till sömnapné både hos kvinnor och män. För att komma upp i samma AHI-värde behöver dock ofta kvinnor vara mer obesa än män. Detta kan eventuellt förklaras av skillnaderna i fördelning av kroppsfett mellan män och kvinnor. Män lägger på sig mer fett runt hals och övre luftvägar än kvinnor som istället lägger på sig runt mage och stuss. Det innebär att viktminskning som behandling ofta har större effekt på mäns sömnapné än på kvinnors. Ökad prevalens av OSA hos kvinnor i klimakteriet Det är välkänt att prevalensen av obstruktiv sömnapné enligt traditionella kriterier ökar signifikant hos kvinnor efter klimakteriet ¹⁴. Detta kan bero på brist på hormonet progesteron som man vet är en känd stimulantia för ökad kemoreceptor-respons och för övre luftvägarnas muskeltonus. Det kan också bero på en förändrad fördelning av kroppsfett och åldersrelaterade förändringar¹⁵. 

OSA hos gravida kvinnor ökar risken för hypertoni och havandeskapsförgiftning 

Det är mindre känt att gravida kvinnor har en förhöjd risk för att utveckla sömnapné. Orsaker till detta är: 

• Viktökning ¹⁶ 
• Diafragman trycks uppåt och minskar ¹⁶ 
• Minskad residualfunktionskapacitet ¹⁶ 
• Minskade dimensioner på övre luftvägarna (i sista trimestern av graviditeten) ¹⁶ 
• Östrogen (kan leda till att övre luftvägarna blir trängre och ger ökat motstånd) ¹⁶ 
• Progesterone kan skydda mot OSA (ökar den respiratoriska känsligheten för CO2, samt ökar den respiratoriska driven och minutventilationen) ¹⁶ 

Enligt en studie från 2012 hade 26,7% av alla kvinnor i tredje trimestern OSA ¹⁷. Man såg också att OSA ökade risken för högt blodtryck och havandeskapsförgiftning ¹⁷, och att havandeskapsförgiftning ledde till ökad risk för tillväxtstörning i livmodern¹⁷. 

Idag behandlas enbart högt blodtryck hos gravida kvinnor. Det finns inga randomiserade kontrollerade studier som undersökt effekten av CPAP hos gravida kvinnor med OSA ¹⁸, men fallstudier pekar på positiva resultat där behandling med CPAP associeras med färre komplikationer för fostret¹⁸. 

Just nu pågår den största studie som hittills genomförts på gravida kvinnor med sömnstörningar: NuMoM2b Sleep-Disordered Breathing study. Populationen består av 3072 kvinnor som får frågeformulär under de första två stadierna av graviditeten. Man mäter sömnstörningar samt havandeskapsförgiftning, graviditetsrelaterad hypertension och diabetes, tillväxtminskning hos fostret och för tidig födsel. De preliminära resultaten visar en prevalens av sömnstörningar i den första perioden av graviditeten på 3,3% och i den mellersta perioden på 8,1%19. Mätningarna från den sista trimestern är ännu inte färdiga men man förväntar sig mycket högre resultat med upp mot 25% prevalens. 

Kvinnor lider mer av obehandlad OSA än män och kostar samhället mer 

Precis som för män ger obehandlad sömnapné hos kvinnor flera allvarliga konsekvenser, men kvinnor drabbas i högre grad än män av kognitiva störningar som oro, depressioner, humörsvängningar och neurofunktionella försämringar vid sidan om försämrad sömnkvalitet. 

Många studier mäter utfall i relation till ESS-skalan vilket inte ger en rättvisande bild för kvinnor med sömnapné. I en studie av Ye från 2009 använde man frågeformuläret FOSQ (functional outcomes of sleep questionnaire) som Alison Wimms menade var mycket mer rättvisande då den gav information om aktivitets- och produktivitetsnivåer, sociala interaktioner samt intimitet och sexuella relationer ²⁰. Det senare är något som aldrig studerats hos kvinnor med sömnapné. Studien använde även frågeformulären SIP (Sickness Impact Profile), ESS (Epworth Sleepiness Scale), MSLT (Multiple Sleep Latency test), TMD (Total Mood Disturbance), MAP (Multivariable Apnea Prediction) och PVT (Psychomotor Vigilance Task). När man jämförde kvinnors symtom med männens enligt alla de olika frågeforumlärens kriterier såg man att i alla kategorier mådde kvinnor med obehandlad sömnapné sämre än män med obehandlad sömnapné²⁰. Man kunde också se att CPAP förbättrade tillståndet för kvinnor enligt alla parametrar²⁰. 

Som om det inte var nog har en annan studie visat att kvinnor som lider av sömnapné högre odds än män att bli diagnostiserade för kranskärlsjukdom, högt kolesterol (hyperlipidemi), diabetes, astma, inflammation i leder pga sköldkörtelinflammation samt reflux/esofagit/ gastrit ²¹. Enda undantaget var kardiovaskulära sjukdomar där risken var likvärdig för kvinnor och män. 

Jämför man sjukvårdskostnader (sjukhusinläggning, intensivvård, konsultation, läkemedel) mellan män och kvinnor ser man att kvinnor även där står för signifikant högre kostnader (1,3 gånger högre) än män såväl i kontrollgruppen som i gruppen med sömnapnoiker sett under en 5-årsperiod ²¹. 

– Vi vet att sömnapné har en enorm påverkan på hälsa och välbefinnande sedan länge. Nu börjar vi få bevis på att kvinnor lider ännu mer än män av obehandlad sömnapné, men vi har ignorerat deras symtom. För mig är detta en enormt viktig fråga, kommenterade Alison Wimms.

Allvarliga långtidskonsekvenser av sömnapné hos kvinnor – men CPAP hjälper 

Flera studier visar på allvarliga långtidskonsekvenser för obehandlad sömnapné hos kvinnor: 

• Kvinnor med sömnstörningar har större risk att utveckla demens eller kognitiva störningar än de som inte har det ²². 
• Kvinnliga sömnapnoiker fick större skador på vit hjärnsubstans än män ²³ 
• I en studie med 967 kvinnor visade sig odiagnostiserad sömnapné vara associerat med kardiovaskulära händelser, speciellt stroke²⁴ 
• En annan studie visade att svår sömnapné var associerat med kardiovaskulär död hos 1116 kvinnliga patienter men CPAP reducerade risken²⁵ 
• Den mest uppseendeväckande studien är nog Estée Lauders kliniska studie som visade att dålig sömnkvalitet accelererade åldrandet av huden och försvagade dess förmåga att reparera sig under natten. Resultatet blev bland annat sämre pigmentation, sämre elasticitet och fler rynkor²⁶. 

Nya ResMed AutoSet^TM for Her är utvecklad med utgångspunkt från kvinnors OSA 

Precis som alla andra tillverkare av CPAP har även ResMed suttit fast i samma bild av att sömnapné är en sjukdom som framför allt drabbar män och följaktligen har den traditionella algoritmen för AutoSet ^TM varit designad och utvecklad för en typisk manlig sömnapnoiker. 

– Men med allt tydligare bevis på vilka könsskillnader det finns när det gäller sömn och sömnapné började vi tänka om. 

Kvinnor och män som är drabbade av sömnapné måste få en behandling som är anpassad efter deras olika behov. När vi utvecklade AutoSetTM for Her utgick vi från den kvinnliga sömnapnoikern, berättade Alison Wimms.

*Även i forskningssammanhang hos ResMed används numera FOSQ som ett komplement till ESS.

AutoSet^TM for Her behandlar händelser specifikt kopplat till kvinnor och sömnapné

De typiska skillanderna mellan män och kvinnor med sömnapné behandlas alla unikt i en algoritm som är utformad att ta hänsyn till följande:

• Kvinnor kan ha lägre AHI, kortare apnéer och lindrigare hypopnéer 
• Kvinnor kan ha mer begränsningar i övre luftvägarna samt flödesbegränsningar 
• Kvinnor kan ha fler REM-baserade händelser 
• Kvinnor kan ta längre tid på sig att somna än män 
• Kvinnor kan kräva lägre CPAP-tryck än män 
• Vissa kvinnor kan störas av förändringarna i en vanlig standard Auto-algoritm 

Referenser:

1 Lin, C.M., T.M. Davidson, and S. Ancoli-Israel, Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment implications. Sleep Med Rev, 2008. 12(6): p. 481-96, 2 Young, T., et al., The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symptoms? Arch Intern Med, 1996. 156(21): p. 2445-51, 3 Young, T., et al., The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med, 1993. 328(17): p. 1230-5, 4 Franklin, K.A., et al., Sleep apnoea is a common occurrence in females. Eur Respir J, 2012, 5 Valipour, A., et al., Gender-related differences in symptoms of patients with suspected breathing disorders in sleep: a clinical population study using the sleep disorders questionnaire. Sleep, 2007. 30(3): p. 312-9, 6 Baldwin CM, Kapur VK, Holberg CJ, et al. Associations between gender and measures of daytime somnolence in the Sleep Heart Health Study. Sleep 2004; 27: 305–311, 7 Morrell MJ, Finn L, McMillan A, et al. The impact of ageing and sex on the association between sleepiness and sleep disordered breathing. Eur Respir J 2012; 40: 386–393, 8 Quintana-Gallego, E., et al., Gender differences in obstructive sleep apnea syndrome: a clinical study of 1166 patients. Respir Med, 2004. 98(10): p. 984-9, 9 O’Connor, C., K.S. Thornley, and P.J. Hanly, Gender differences in the polysomnographic features of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med, 2000. 161(5): p. 1465-72, 10 Hoffstein, V., Chapter 83 Snoring and Upper Airway Resistance, in Principles and Practice of Sleep Medicine, M. Kryger, D. Roth, and w. Dement, Editors. 2005, 11 Ulla Anttalainen,Olli Polo,Tero Vahlberg, Tarja Saaresrantap Sleep Breath (2013) 17:873–876, 12 Extrahering från Exar, 1999, Guillemault, 2005, Stamatikis, 2010, Malhotra 2015, Morgan, 1998, Guilleminault, 2001, Stoohs, 2008, So, 2015. Stoohs, 2009, 13 Jordan 2005, 14 Dancey, D.R., et al., Impact of menopause on the prevalence and severity of sleep apnea. Chest, 2001. 120(1): p. 151-5, 15 Tremollieres, F.A., J.M. Pouilles, and C.A. Ribot, Relative influence of age and menopause on total and regional body composition changes in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol, 1996, 16 Venkata et al Sleep Disordered breathing during Pregnancy J Am Board Fam Med 2009, 17 Pien et al Risk factors for sleep-disordered breathing in pregnancy. Thorax 2012, 18 Champagne et al. Sleep Disordered breathing in women of childrbearing age & during pregnancy. Indian J Med Res 2010, 19 Facco FL, et al. NuMoM2b sleep-disordered breathing study: objectives and methods. Am J Obstet Gynecol 2015;212:542.e1-128 (Facco, 2015, AJOG Late Breaking Abstract), 20 Ye et al. Clin Sleep Med 2009, 21 Greenberg-Dotan 2007, 22 Yaffe 2011, 23 Macey 2012, 24 Campos-Rodriguez 2014, 25 Campos-Rodriguez 2012, 26 Oyetakin-White P et al. Effects of Sleep Quality on Skin Aging and Function. Clin Exp Dermatol 2015