Kommer patienterna att möta A- och B-läkare i svensk primärvård i framtiden?

EU-domstolen hotar med att inom kort avgöra vilken omfattning svenska läkare ska ha på sin utbildning till specialister i allmänmedicin i framtiden. Efter de teoretiska studierna är den svenska vidareutbildningen totalt 7 år med dels 2 år med AT (allmäntjänst, som alla läkare genomgår) samt därefter 5 år med allmänmedicinskt inriktning.
På kontinenten är utbildningen bara totalt 3 år. Det vill EU-kommissionen ändra på, så att den blir likvärdig inom hela EU och alltså bara 3 år.
Det kommer givetvis att påverka hela den svenska sjukvårdsstrukturen och än mer belasta slutenvården, då kompetensen blir uppenbart lägre i primärvården på sikt.

Kontakta gärna SFAMs ordförnade. Eva Jaktlund i denna fråga - se kontaktpersoner

Socialdepartementets svar till EU-kommissionen - dec. 2010

Svar på formell underrättelse angående systemet med automatiskt erkännande av allmänläkarutbildning som har erhållits i en annan medlemsstat (KOM:s ref. SG-Greffe (2010)0114954, ärendenummer 2010/4137)

1. Den formella underrättelsen
Kommissionen har i en formell underrättelse, som inkom till Sveriges ständiga representation vid EV den 1 oktober 2010, anfört att Sverige inte har fullgjort sina skyldigheter enligt artiklarna 21.2 och 21.7 (automatiskt erkännande), artiklarna 28.4 och 29 (yrkesutövning som allmänläkare) samt artikel 50.1 (handlingar och intyg) i direktiv 2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer (direktivet). Kommissionen har mot bakgrund av ett enskilt klagomål även bett att få synpunkter från de svenska myndigheterna i fråga om efterlevnaden av förfarandereglerna för tidsfrister i artikel 51.1 i direktivet.
Kommissionen har den formella underrättelsen (punkt 4) uppmärksammat den svenska regeringen på att det genom direktiv 86/457/EEG om särskild utbildning i allmänmedicin infördes en specifik kompetensnivå i allmänmedicin, med en specifik utbildning på minst två år. Denna förlängdes genom direktiv 2001/19 (SLIM-direktivet) till tre år. Kommissionen hänvisar även till att huvudsyftet med direktiv 86/457/EEG var enligt skäl 5 till direktivet att införa en särskild utbildning i allmänmedicin, efter den medicinska grundutbildningen på sex år, för att läkare skulle bli bättre på att behandla patienter innan en specialist konsulteras.

Kommissionen har i den formella underrättelsen anfört följande (punkt 6). Genom att 1994 ha inrättat en yrkeskvalifikation som "Europaläkare" och infört den i punkt 5.1.4 i bilaga V, samtidigt som det redan fanns en annan specialistkompetensnivå i allmänmedicin, har de svenska reglerna undanröjt EV-reglernas ändamålsenliga verkan och underlåtit att iaktta principen om automatiskt erkännande enligt artikel 21.2 i direktivet för de läkare med yrkeskvalifikation som ger rätt att praktisera allmänmedicin i en annan medlemsstat.
Vidare anför kommissionen att i Sverige är utövandet av verksamhet inom allmänmedicin inte begränsat till allmänläkare enligt förteckningen i punkt 5.1.4 i bilaga V till direktivet, utan också öppet för specialister i allmänmedicin, som inte förtecknas i den punkten. Genom att de svenska reglerna tillåter verksamhet i allmänmedicin inom ramen för landets socialförsäkringssystem för två olika kategorier av läkare, varav en förtecknas i punkt 5.1.4 i bilaga V och en inte förtecknas däri, strider de mot artikel 29 i direktivet, eftersom de försvagar verkan av det examensbevis som förtecknas för Sverige i punkt 5.1.4 i bilaga V.
Sammanfattningsvis anser kommissionen (punkt 7) att användningen av två olika yrkeskvalifikationer för allmänmedicin strider mot direktivet. Denna överträdelse skulle kunna undanröjas om de svenska myndigheterna väljer en av de två yrkeskvalifikationerna och avvecklar
den andra och, i fall de väljer kompetensnivån "specialist i allmänmedicin",inger en begäran om ändring
av det svenska utbildningsbevis som förtecknas i punkt 5.1.4 i bilaga V.

2. Den svenska regeringens svar
2.1 Bakgrunden till den svenska primärvårdens organisation
I punkt 5.1.3 i bilaga V anges en förteckning över benämningar på specialistutbildningar. Den svenska regeringen verkade i samband med förhandlingarna av direktivet för att införa specialiteten allmänmedicin i punkt 5.1.3 i bilaga V, men fick inte tillräckligt stöd för detta.
Direktivet förbjuder emellertid inte medlemsstaterna från att ha egna specialistutbildningar.

I Sverige finns sedan länge en tradition av att legitimerade läkare ska specialisera sig. Däremot finns det ingen tradition av att utbilda legitimerade läkare till Europaläkare. En förklaring till det är bland annat den svenska läkarutbildningens uppbyggnad. För att få legitimation som läkare i Sverige krävs efter avslutad läkarexamen också allmäntjänstgöring (AT) i minst 18 månader, varav minst 6 månader ska fullgöras inom allmänmedicin. AT-läkaren godkänns efter att ha klarat ett särskilt AT-prov. Därefter kan han eller hon kan ansöka om legitimation hos Socialstyrelsen. Med andra ord har svenska läkare redan en stor del allmänpraktik innan de får legitimation. En legitimerad läkare har sedan möjligheten att också specialisera sig inom området allmänmedicin eller inom andra områden.
Av förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso-och sjukvårdens område framgår att den legitimerade läkare som vill uppnå specialistkompetens ska genomgå vidareutbildning under minst fem år för att förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivits för den sökta specialistkompetensen. Specialistkompetensen ska förvärvas genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i kompletterande utbildning (specialiseringstjänstgöring). Socialstyrelsen är den myndighet som får meddela föreskrifter om indelning och benämning av de specialiteter inom vilka specialistkompetens kan uppnås samt om vad som ska krävas för att få bevis om specialistkompetens.

I Sverige bygger den offentligt finansierade primärvården på ett system där specialister i allmänmedicin har en viktig roll på vårdcentralerna. Enligt den svenska grundlagen är landstingen självständiga och ansvarar bland annat för att ge en god och säker vård till invånarna i sina upptagningsområden. För att leva upp till denna skyldighet har de organiserat sin primärvård på ett särskilt sätt, så att specialister i allmänmedicin har en viktig roll som första patientkontakt. Skälet för detta är att öka möjligheterna att ge patienterna en adekvat hälso-och sjukvård på ett så tidigt stadium som möjligt samt på ett effektivare sätt utnyttja resurserna. En sådan organisation är nödvändig för att en större andel patienter ska kunna behandlas redan i primärvården utan remitteringar som medför ökade kostnader

2.2 Antalet Europaläkare respektive specialister i allmänmedicin
En specialist i allmänmedicin kan till följd av sin bredare kompetens självständigt behandla patienter i större omfattning än Europaläkare, tex. i fråga om mödravård, psykiatri, diabetes, eller hjärtsjukdomar.
De olika arbetsuppgifterna för Europaläkare och specialister i allmänmedicin regleras inte i lag eller annan författning. Det är arbetsgivaren/vårdgivaren som bestämmer vilka arbetsuppgifter den anställde får utföra utifrån hans eller hennes kompetens.
Socialstyrelsen har sedan 1994 beviljat 429 kompetensbevis som Europaläkare varav 66 har sin behörighet från ett annat EES-Iand. Socialstyrelsen har sedan 1994 beviljat 4453 personer bevis som specialist i allmänmedicin.
Skälen till att få kompetensbevis som Europaläkare beviljats i förhållande till antalet specialistkompetensbevis, är att få har ansökt om detta kompetensbevis, inte att Sverige nekat att ömsesidigt erkänna personer med allmänläkarutbildning från EES-Iänder. Enligt uppgifter från
Socialstyrelsen har inte någon fått avslag på sm ansökan om kompetensbevis som Europaläkare.
Fram till den 1 april 2009 fanns det ett krav i 5 § i hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) på att landstingen skulle ha specialister i allmänmedicin i primärvården som en första läkarkontakt. I dag finns inget sådant krav i svensk lagstiftning utan landstingen är fria att anställa Europaläkare. Fram till och med april 2010 framgick det dessutom inte att Europaläkare kunde anställas tillsvidare. Den svenska regeringen har genom en ändring i förordning (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso-och sjukvården tydliggjort detta genom att uttryckligen ange i 3 § denna förordning att Europaläkare är behöriga till anställning. Förordningens tidigare lydelse gällde vid tiden för klagomålet. Idag finns inte längre några olikheter i lag eller annan författning ifråga om möjligheterna att välja att anställa en Europaläkare eller en specialist i allmänmedicin, utan det är enbart arbetsgivarens bedömning av behovet av kompetens som avgör vilken arbetskraft som eftersöks och anställs.

2.3 Direktivets krav
Enligt artikel 21.2 i direktivet ska varje medlemsstat inom ramen för sitt eget socialförsäkringssystem, när det gäller rätten att utöva verksamhet som allmänpraktiserande läkare, erkänna de bevis på formella kvalifikationer som anges i punkt 5.1.4 i bilaga V vilka utfärdats för medborgare i medlemsstaterna av övriga medlemsstater och uppfyller minimikraven för utbildning i artikel 28.
Medlemsstaterna är med andra ord skyldiga att erkänna allmänpraktiserande läkare med kompetensbevis från EES-länder som anges i punkt 5.1.4 bilaga V.
Enligt artikel 21.7 ska medlemsstaterna till kommissionen anmäla de lagar och andra författningar som de antar när det gäller utfärdande av bevis på formella kvalifikationer på det område som omfattas av detta kapitel. Dessutom ska denna anmälan göras till övriga medlemsstater när det gäller bevis på formella kvalifikationer på det område som avses i avsnitt 8.
Den svenska regeringen har till kommissionen anmält Allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) vilket även framgår av punkt 5.1.4 i bilaga V.
Enligt artikel 4 i direktivet som definierar verkan av erkännandet ska den mottagande medlemsstatens erkännande av yrkeskvalifikationerna ge förmånstagaren en möjlighet att på samma villkor som medborgarna i denna medlemsstat utöva det yrke som personen i fråga är behörig för i
ursprungsmedlemsstaten. Verkan av erkännandet innebär således inte en automatisk rätt till anställning i mottagarlandet. I recit 3 i direktivet klargörs vidare att den garanti som detta direktiv ger personer som har erhållit sina yrkeskvalifikationer i en medlemsstat att få tillträde till samma yrke och utöva det i en annan medlemsstat med samma rättigheter som dess medborgare, utesluter inte att den som invandrat och utövar yrket bör uppfylla de icke-diskriminerande villkor som uppställs av den senare staten, under förutsättning att villkoren är objektivt motiverade och proportionerliga.
Den svenska regeringen har inom ramen för ED-piloten tidigare lämnat information om vilka krav som ställs på sökanden med svensk utbildning respektive sökanden med yrkeskvalifikation från ett EES-Iand för att få kompetensbevis som Europaläkare eller specialist i allmänmedicin. Kraven är icke-diskriminerande och uppställda i syfte att skydda folkhälsan på ett ändamålsenligt sätt. Sverige erkänner ömsesidigt allmänläkare från andra medlemsstater så länge de uppfyller dessa ickediskriminerande krav som gäller i Sverige för att få kompetensbevis som Europaläkare. Samma krav gäller enligt de svenska författningarna för läkare som vill uppnå kompetens som Europaläkare, oavsett om de har genomgått sin utbildning i Sverige eller i annat EES-Iand.
Miniminivån för utbildningslängd för allmänläkare på tre år har inte ändrats sedan direktiv 2001/19/EG (SLIM-direktivet) i det nu gällande direktivet (2005/36/EG). Att ett syfte med en miniminivå enligt ingressen till det numer upphävda direktiv 86/457/EEG, var att läkare skulle bli bättre på att behandla patienter innan en specialist konsulteras, är något som den svenska regeringen stödjer.
Enligt den svenska regeringens bedömning kan emellertid inte detta förbjuda medlemsstaterna från att ha egna specialistutbildningar om denna typ av specialist krävs för medlemsstaternas organisation av hälsooch sjukvård och fördelning av dess resurser samt om de tillåter allmänläkare att erkännas ömsesidigt som Europaläkare enligt sådana icke-diskriminerande krav som redovisats tidigare för denna behörighetskategori.
Denna bedömning underbyggs av recit 38 till direktiv 2005/36/EG som anger att direktivet inte påverkar medlemsstaternas rätt att själva utforma sina nationella system för social trygghet och att bestämma vilken verksamhet som måste utövas inom ramen för detta system. Denna recit återfinns även i direktiv 86/457/EEG, direktiv 93/16/EG och direktiv 2001/19/EG.

2.4 Begäran om handlingar och efterlevnad av tidsfrister
Kommissionen har i den formella underrättelsen framfört att den anser att Sverige inte har fullgjort sina skyldigheter enligt artikel 50.1 i direktivet. I fråga om efterlevnaden av förfarandereglerna för tidsfrister i artikel 51.1 i direktivet vill kommissionen få synpunkter från de svenska myndigheterna.
Kommissionen har i den formella underrättelsen framfört följande (punkt 1), Den klagande är utbildad till allmänläkare enligt definitionen i artikel 28 i direktivet och bör följaktligen omfattas av automatiskt erkännande enligt artikel 21.2 i direktivet. Hon skulle vilja etablera sig som allmänläkare i Sverige. Det verkar emellertid som om hon automatiskt bara kan erkännas som "Europaläkare" -en kompetensnivå som innehas av ett mycket litet antal svenska läkare -och inte som specialistläkare i allmänmedicin, som är den kompetensnivå som innehas av flertalet svenska läkare som praktiserar allmänmedicin.
Den svenska regeringen får enligt den svenska grundlagen inte uttala sig i enskilda ärenden. Socialstyrelsen har till Socialdepartementet lämnat följande information om handläggningen av ärendet.
"En sökande som är utbildad till allmänläkare enligt definitionen i artikel 28 i direktiv 2005/36/EG får, efter ansökan hos Socialstyrelsen, med automatiskt erkännande kompetens som "Europaläkare", då det är denna yrkeskvalifikation som är angiven i förteckningen i punkt 5.1.4. i bilaga
V. En sökande kan utöver detta ansöka om specialistkompetens i allmänmedicin och kan då välja mellan att få sin ansökan prövad enligt regleringen för erkännande av yrkeskvalifikationer eller regleringen för dem som fullgjort hela eller delar av sin specialiseringstjänstgöring i Sverige. Om det första alternativet väljs görs en prövning enligt den generella ordningen i direktiv 2005/36/EG. Direktivets bestämmelser om tidsfrister och vilka handlingar som får begäras in iakttas då. Om den sökande istället väljer det andra alternativet måste han eller hon inkomma med de handlingar som framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om läkares specialiseringstjänstgöring. I det aktuella fallet gjorde klaganden en ansökan på de blanketter som gäller för den som fullgjort hela eller delar av sin specialiseringstjänstgöring i Sverige. Klaganden hade vid tiden för ansökan tjänstgjort som läkare under specialistutbildning (ST) i Sverige. Socialstyrelsen tolkade initialt ansökan som att klaganden önskade prövas enligt de regler som gäller för de som genomgått hela eller delar av sin specialiseringstjänstgöring i Sverige och begärde därför in de handlingar som framgår av SOSFS 2008:17.
Sökanden ansökte med andra ord inte om Europaläkarkompetensbevis. På grund av det enskilda klagomålet har Socialstyrelsen förbättrat sin information till sökanden om vilka kompetensbevis som är möjliga att ansöka om."

2,3 EU-reglernas ändamålsenliga verkan
Den svenska regeringen instämmer i kommissionens påpekande att medlemsstaterna inte får undanröja EU-reglernas ändamålsenliga verkan. Det är enligt den svenska regeringens bedömning emellertid inte fallet i Sverige.
Skälen till att det finns få Europaläkare i Sverige beror inte på att allmänläkare från andra EES-länder hindras från att erkännas som Europaläkare ömsesidigt i Sverige, utan på de omständigheter som beskrivits ovan.
Vid tiden för klagomålet fanns inte heller någon förordning som angav att Europaläkare kunde anställas tillsvidare. Numer finns det en uttrycklig bestämmelse i förordning (1998:1513) om behörighet till vissa anställningar inom hälso-och sjukvården som anger att Europaläkare har rätt till anställning. Det är på den korta tid som förflutit från de författningsändringar som gäller från april 2009 och april 2010 svårt att se i vilken utsträckning anställning av Europaläkare ökat i Sverige. Sammanfattningsvis finns det emellertid numer inga rättsliga hinder för att anställa Europaläkare i primärvården.
Effektiviteten av direktivet kan dock inte sträcka sig så långt att den påverkar medlemsstaternas rätt att organisera sin hälso-och sjukvård enligt artikel 168 i fördraget om den Europeiska unionens funktionssätt (FEUF). Direktivets bestämmelser om verkan av erkännande tvingar inte' arbetsgivaren att anställa en viss kategori personer om denna kategori inte motsvarar den kompetens som krävs för att landstingen ska kunna erbjuda en god hälso-och sjukvård samt organisera sig på ett effektivt sätt. Medlemsstaternas ansvarsområden inbegriper enligt artikel 168 FEUF hälso-och sjukvårdsförvaltning och fördelning av de resurser som tilldelas denna. I detta ingår att välja vilken kompetens som krävs i vården för att få en effektiv hälso-och sjukvårdsförvaltning. Fördragen har högre status än sekundärrätten.
Den svenska regeringen anser mot denna bakgrund att Sverige fullföljt sina skyldigheter enligt artiklarna 21.2,21.7 och 28.4 samt 29 i direktivet.
Den svenska regeringen har för avsikt att uppmärksamma landstingen på de författningsändringar som skett under 2009 och 2010. Även om specialister i allmänmedicin har en viktig funktion i den svenska primärvårdens organisation så finns det också ett stort behov av annan läkarkompetens. Det är därför av stor vikt att landstingen uppmärksammas på att ta tillvara alla möjligheter att anställa läkare.
Den svenska regeringen står givetvis till förfogande med ytterligare upplysningar om kommissionen så önskar.
Högaktningsfullt
Lars Hedengran Rättschef