Män och kvinnor får inte samma behandling

Jämlik vård är temat för årets medicinska riksstämma i Göteborg. Ännu är det en bit kvar innan hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om ”vård på lika villkor” är förverkligad. Det finns bland annat betydande könsskillnader i läkemedelsanvändningen enligt ny statistik framtagen vid Medicinskt Kunskapscentrum. Tecken på ojämlikhet eller inte är frågan.  I en internationell jämförelse mår svenskarna enligt uppgift mycket bra. Men folkhälsorapporterna från Socialstyrelsen och rapporter från Sveriges Kommuner och Landsting har tydligt visat att hälsan också hos oss är ojämlikt spridd i befolkningen. Det finns ännu betydande skillnader eller ojämlikheter relaterade till såväl sociala faktorer som exempelvis utbildning och inkomst som till etnicitet och kön.  

År 2009 visade kunskapsöversikten ”Vård på (o)lika villkor” från Sveriges Kommuner och Landsting bland annat hur social ställning bidrar till att förbättra eller försämra människors hälsa.

Det handlar både om att låginkomsttagare inte söker vård fast de borde, och att höginkomsttagares vård får kosta mer. Lågutbildade grupper deltar inte lika ofta i cancerscreening och genomgår revaskularisering mindre ofta än högre utbildade. Det kan uppstå särskilda kommunikationssvårigheter mellan sjukvården och utrikesfödda personer. En typ av ojämlikhet är köns- och genusrelaterad.

Från kvinnohälsa till genusmedicin

Inom medicinen har området kvinnors hälsa traditionellt uppfattats som synonymt med reproduktiv hälsa. Nu är dock området genusmedicin etablerat med stora forskningscentra i bland annat USA och Europa.

Många sjukdomar kan innebära en större belastning för kvinnor än för män, och i viss mån tvärtom. Det kanske mest kända exemplet rör hjärt-kärlsjukvård. Först sedan forskare och specialister som professor Karin Schenk-Gustafsson, professor och överläkare i hjärtsjukdomar på Karolinska Universitetssjukhuset, chef för Centrum för Genusmedicin, Karolinska Institutet visat hur hjärtinfarkt bedömts utifrån en manlig norm och att det krävs könsspecifik behandling, har hjärtsjukvården för kvinnor förbättrats. Könsolika sjukdomsmanifestationer och förekomst finns också för många cancerformer, reumatiska sjukdomar som reumatoid artrit och lupus och många smärttillstånd, liksom för depression och osteoporos.

Högre utbildning – nyare medicin

SKL-rapporten från 2009 pekade på flera ojämlikheter på läkemedelsområdet, relaterade till utbildning och etnicitet. Lågutbildade äldre är mer sjuka än högutbildade (och skulle därför behöva mer läkemedel) men använder mer sällan nya läkemedel. Ju högre utbildningsnivå, desto större var sannolikheten att åldringen ordinerades en nyare medicin.

Av svenska lågutbildade använder 62 procent blodfettssänkande medel mot 71 procent av dem med högre utbildning, trots att lågutbildade i allmänhet har högre halter av blodfetter. En förklaring kan vara att högutbildade vet mer om vilka läkemedel som finns och efterfrågar dem. Utrikesfödda som drabbats av hjärtinfarkt konsumerade rekommenderade läkemedel i mindre utsträckning än svenskfödda. Vid hjärtsvikt finns en högre sannolikhet för lågutbildade än för högutbildade att behandlas med urindrivande medel och ACE-hämmare. Högutbildade behandlades däremot oftare än lågutbildade med de nyare läkemedlen angiotensinreceptorblockerare, ARB.

Läkemedel och kön

Läkemedelsanvändningen är olika för kvinnor och män. Kostnaderna för läkemedel är totalt sett högre för kvinnor än för män, men mäns kostnader per recept är högre. Skillnaden har flera orsaker och en fördjupad analys visar att män oftare får nyare och därmed dyrare läkemedel än kvinnor. Men det betyder inte nödvändigtvis att det är högre kvalitet i männens läkemedelsbehandling. Kvinnor förskrivs och konsumerar mer läkemedel och har fler och andra typer av biverkningar än män. Orsakerna kan vara könsskillnader i farmakokinetik eller farmakodynamik, att kvinnor använder fler läkemedel än män, eller att kvinnor får högre doser i förhållande till kroppsvikt. Mellan kvinnor och män finns skillnader ibland annat ämnesomsättning, hormoner, kroppsvikt, de inre organens storlek samt fördelningen mellan fett- och muskelmassa. Alla dessa skillnader kan påverka effekten av läkemedel. Ändå är det ovanligt att dosrekommendationer tar hänsyn till kön. Trots att kvinnor svarar för två tredjedelar av alla vårdbesök är de underrepresenterade i många kliniska prövningar, särskilt inom hjärt-kärlområdet, och många behandlingsriktlinjer utgår från män. Fortfarande redovisar inte alla publikationer könsuppdelad statistik.

Kvinnans ökade sårbarhet för läkemedel

Några exempel på kvinnans ökade sårbarhet för läkemedel är:

• Användning av rosiglitazon (Avandia), som nyligen drogs in på grund av risk för hjärtkärlbiverkningar, var också förenad med fler frakturer hos kvinnor än män. Detta upptäcktes först när statistiken analyserades könsvis.
• Torsade de pointe-takykardi, en farlig hjärtrytmrubbning, som mest drabbar kvinnor, kan orsakas av vissa hjärtläkemedel.
• Skyddseffekter av acetylsalicylsyra (ASA) hos friska är mindre tydliga för kvinnor än för män. Women’s Health Study visade att ASA skyddar mot stroke men inte mot hjärtinfarkt hos kvinnor över 65 år men mest mot hjärtinfarkt hos män.
• Kristina Johnell och medarbetare rapporterade 2009 i en studie av 600 000 äldre inom åldringsvård att många fler kvinnor än män erhöll för många läkemedel, läkemedel på felaktig indikation och med fel dosering. Framförallt gällde det sömnmedel, lugnande medel och antikolinergika. Siffrorna var åldersjusterade.

Studie av könsskillnader i användningen
Apotekarna Desirée Loikas och Björn Wettermark, Medicinskt Kunskapscentrum, har gjort en systematisk analys av könsskillnader i läkemedelsanvändningen i Sverige inom ramen för ett SKL-finansierat projekt. Studien bygger på individdata från Socialstyrelsens läkemedelsregister omfattande alla utköp av receptförskrivna läkemedel under 2007 och 2009. Dessa data ska samköras med data från andra svenska register.

–        Flera studier har påvisat könsskillnader i läkemedelsanvändning inom olika sjukdomsområden, exempelvis att kvinnor får mer antidepressiva läkemedel och mer läkemedel mot smärta, men det är oklart om skillnaderna är motiverade och vad de beror på. En helhetsbild saknas och därför gjorde vi den här studien, säger Desirée Loikas, som planerar att doktorera med fokus på kön/genus och läkemedel.

Den läkemedelsgrupp som användes av flest individer var antibiotika. Bland kvinnor fick drygt 25 procent och bland män knappt 20 procent minst en antibiotikakur under 2009.

– I alla läkemedelsgrupper som vi analyserat användes mer än tre fjärdedelar oftare av kvinnor, både vad gäller prevalens och incidens. Nu ska vi studera om dessa skillnader är berättigade. Ibland ska ju användningen vara högre hos män eller kvinnor, ibland inte. Jag vill studera frågan mer ingående och koppla användningen till diagnoser, säger Desirée Loikas.

Kommentarer till de funna könsskillnaderna

Könsskillnaderna som hittades i undersökningarna av Sverige och Stockholm kommenterar Desirée Loikas så här:

 –        Den största könsskillnaden hittades för antibiotika, som också var den mest använda läkemedelsgruppen hos både män och kvinnor. Skillnaden förklaras till stor del av den högre antibiotikaanvändningen hos kvinnor vid urinvägsinfektioner. Om man bara ser till antibiotika för luftvägsinfektioner, är den totala användningen högre bland kvinnor. Men bland små barn och äldre över 75 år är användningen högre hos män.

–        Användningen av olika smärtstillande och NSAID-preparat är vanligare bland kvinnor. De lider mer av kroniska smärttillstånd som reumatoid artrit, artros och fibromyalgi. Men siffrorna kan också delvis spegla att kvinnor oftare söker vård. Kvinnors högre användning av antidepressiva har förklarats av en högre prevalens av depression hos kvinnor. Men det har spekulerats att män oftare använde alkohol istället. Och att depression hos män kan vara underdiagnosticerad. Det är också viktigt att komma ihåg att antidepressiva även används vid andra tillstånd än depression.

Sömnproblem vanligare hos kvinnor

Desirée Loikas kom fram till att den högre användningen av tyreoideapreparat var adekvat, eftersom tyreoideasjukdomar i huvudsak drabbar kvinnor. Vidare var användningen av sedativa var nästan dubbelt så hög för kvinnorna som för männen både i riket och i Stockholm. ULF-undersökningar (SCB: s årliga undersökning av svenska folkets levnadsförhållanden) har visat att omkring 30 procent av kvinnor och 20 procent av män rapporterar sömnproblem. Men användningen av sedativa är nästan dubbelt så hög bland kvinnor som bland män.

–        Den högre användningen av vitaminer och mineraler hos kvinnor kan delvis förklaras av exempelvis kalcium och D-vitaminpreparat vid osteoporos, som är vanligare hos kvinnor. Däremot kan vi inte förklara den högre användningen av multivitaminpreparat bland kvinnor. Diuretika var vanligare bland kvinnor, vilket är känt sedan tidigare. Här finns en förbättringspotential i förskrivning, eftersom ACE-hämmare är förstahandsval för båda könen vid hypertoni och hjärtsvikt. Skillnaden i förskrivning kan vara orsakad av en föreställning att kvinnor är mer svullna än män, på grund av hormonella faktorer. Användningen av medel mot anemi var vanligare bland kvinnor, mest på grund av B12-läkemedel samt av folsyra och järn, som förknippas med graviditet, avslutar Desirée Loikas.

Skeptiker tvivlar om könsskillnader

Det finns dock skeptiker till pratet om könsskillnader i vården. Per Wändell, professor och distriktsläkare vid Hallunda vårdcentral och forskningsledare vid Centrum för Allmänmedicin, refererar till en egen studie (tillsammans med Catharina Gåfvels) av förändringar i läkemedelsanvändningen hos män och kvinnor med typ-2-diabetes inom SLL 1995 och 2001. Användningen av lipidsänkare ökade likformigt för båda könen, och skillnaderna i läkemedelsanvändning var inte korrelerade med de förbättrade kliniska resultaten som sågs.

– Det är inte så lätt att tolka siffror för läkemedelsanvändning. Min uppfattning är att om man börjar justera för andra faktorer som ålder och andra sjukdomar är det svårt att hitta ojämlikheter. Det finns troligen andra faktorer som styr skillnaderna. Kvinnor får sjukdomar som diabetes och högt blodtryck i högre ålder än män. Behandlingen ska ske efter riskprofil exempelvis för hjärt-kärlsjukdom, inte bara manifest sjukdom, och då kan skillnaderna vara motiverade. Det får man analysera. Män har ju högre hjärt-kärlrisk. Likaså kanske män är underbehandlade vid depression. Och det är inget konstigt att kvinnor använder mer antibiotika heller med tanke på högre förekomst av exempelvis urinvägsinfektioner. Så man ska vara rätt försiktig med att tolka siffrorna, anser Per Wändell.

David Finer