Socialnämnden anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg

Händelsen handlar om en patient med demenssjukdom som behandlades med läkemedelsplåster mot svår smärtproblematik.

I samband med att läkemedelsplåster (Fentanyl ratiopharm) skulle bytas på patienten upptäcktes att dessa inte fanns kvar på patientens hud. Patienten hade haft symtom med oro, ångest och aggressivitet under två dygn. Personalen såg inte sambandet mellan symtomen och otillräcklig smärtlindring.

Under den interna utredningens gång inträffade ytterligare fyra avvikelserapporter gällande att patienten inte har haft kvar sitt läkemedelsplåster på huden i samband med byte.

Händelsen har lett till bristfällig vård och behandling gällande säker läkemedelsbehandling. Detta har gett patienten ett lidande och väsentlig ökat vårdbehov. Då händelsen upprepats flera gånger kan man inte anse att behandlingen mot smärta är säkerställd och därmed kan det inträffade inte betraktas som ringa. Med anledning av detta anmäls händelsen enligt Lex Maria till inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Verksamheten ser allvarligt på det inträffade och har redan vidtagit följande åtgärder för att förhindra händelser av detta slag:

• Läkemedelsplåster fixeras med en smal tejpremsa utmed dess kanter.
• Patienter som har behandling med läkemedelsplåster och som inte själv har förmågan att meddela personal om att plåstret sitter löst eller trillat av, ska personal kontrollera att det sitter kvar på patientens hud minst tre gånger per dygn. Kontrollen ska även signeras.

Vid frågor, vänligen kontakta:
Camilla Kindahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Tel: 0418-47 52 54
E-post: camilla.kindahl@svalov.se

Fakta depotplåster Fentanyl ratiopharm:
Depotplåster Fentanyl ratiopharm innehåller ett ämne som heter fentanyl. Det tillhör en grupp av starkt smärtstillande läkemedel som kallas opioider. Fentanyl ratiopharm är indicerat för behandling av svår kronisk smärta som kräver kontinuerlig långtidsbehandling med opioider.

Fakta Lex Maria:
Vårdgivaren är skyldig att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria). Vårdskada avses i PSL, lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som:

1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.