Socialnämnden anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg

Anmälan handlar om två händelser där det har uppstått risk för allvarlig vårdskada för en patient.

Händelserna handlar om en skör patient som var ordinerad infusionsvätska intravenöst via PVK, perifer venkateter, en tunn kateter som förs in i en ven i syfte att kunna administrera infusionsvätskan direkt i blodet.

Den ena händelsen handlar om att tjänstgörande sjuksköterskor inte lyckades utföra ordinationen. Sjuksköterskorna kontaktade då närstående och gav information, men de kontaktade inte jourläkare för ställningstagande till att de inte kunde genomföra ordinationen. Då närstående tidigare meddelat att hen är läkare gav sjuksköterskorna den närstående tillåtelse att utföra ordination av intravenös infusionsvätska på patienten.

Den medicinska åtgärden (PVK och att administrera infusionsvätska) är av en karaktär som utförs av vårdgivarens legitimerade personal. Utförandet medförde inte några komplikationer för patienten men överlåtandet av genomförandet av ordinationen avviker från verksamhetens rutiner.

Den andra händelsen avser att det vid ett uppföljningsmöte beslutades om att närstående fortsättningsvis skulle sätta PVK och administrera infusionsvätska.

Vårdgivarens utredning visar att berörda sjuksköterskor inte följt de avtal som vårdgivaren, i detta fall socialnämnden, har för läkarmedverkan. Utredningen gör också bedömningen att man inte uppfyllt kraven som garanterar att en patient ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård.

Med anledning av detta anmäls händelsen som risk för allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Verksamheten ser allvarligt på det inträffade och för att förhindra händelser av detta slag kommer medicinskt ansvarig sjuksköterska att föra dialog med samtlig legitimerad personal gällande vårdgivarens ansvar och vilka ramavtal som gäller för läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård. Syftet är att öka kunskapen samt betona vikten av följsamheten till vårdgivaransvar och avtal.

Vid frågor, vänligen kontakta:

Camilla Kindahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Tel: 0418-47 52 54
E-post: camilla.kindahl@svalov.se

Marléne Andersson, t.f. socialchef
Tel: 0418–47 53 15
E-post: marlene.andersson@svalov.se

Fakta: lex Maria
Vårdgivaren är skyldig att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria). Vårdskada avses i PSL, lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som:

1. är bestående och inte ringa, eller

2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.