Socialnämnden anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg

Händelsen rör en äldre patient som avled i sitt hem på ett särskilt boende i februari 2025. Patienten hade milda förkylningssymtom och vitalparametrar kontrollerades kvällen innan, vilka i huvudsak var normala med undantag för något förhöjd andningsfrekvens. Sjuksköterska bedömde att inga ytterligare åtgärder krävdes under förutsättning att tillståndet inte försämrades.

Under natten uttryckte personal viss oro för patienten, men kontakt med sjuksköterska togs inte. Patienten tillsågs flera gånger under natten utan tecken på försämring. På morgonen konstaterades dödsfall efter att återupplivningsförsök påbörjats utan resultat.

Vårdgivarens utredning

Utredningen visar att det fanns brister i kommunikationen mellan personal, i tolkningen av rutiner samt i dokumentationen. Dessa faktorer har samverkat och kan ha påverkat möjligheterna till en mer förberedande eller lindrande vårdinsats.

Det kan inte fastslås att dödsfallet hade kunnat förhindras, men det kan inte heller uteslutas att lindrande eller mer förberedande insatser hade kunnat vidtas om kontakt med sjuksköterska tagits.

För att minska risken för liknande händelser har kommunen initierat åtgärder på systemnivå med fokus på förbättrad kommunikation, tydligare rutiner och kompetensutveckling.

Vårdgivarens åtgärder
För att förebygga liknande händelser har ett antal åtgärder initierats:

• Repetition av rutiner för kontakt med sjuksköterska vid försämrat hälsotillstånd
• Förtydligad information om behandlingsbegränsningar och hur de återfinns i verksamheten
• Strukturerad plan för regelbunden HLR-utbildning
• Fortbildning i användning av medicinska beslutsstöd
• Förbättrade rutiner och förutsättningar för dokumentation

Berörd personal har tagit del av utredningen i lärande syfte. Anhöriga har informerats om händelsen och om att kommunen gör en anmälan till IVO enligt Lex Maria.

Vid frågor, vänligen kontakta:

Hanna Bergstedt
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Tel: 0418-47 52 54
E-post: hanna.bergstedt@svalov.se

Fakta: Lex Maria
Vårdgivaren är skyldig att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Denna skyldighet framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL och Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria).

Vårdskada avses i PSL, lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som:

1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.