Hur dyra är de nya läkemedlen egentligen – två exempel

Nya läkemedel mot hepatit C har inneburit något så ovanligt som en botande behandling, men det är framförallt läkemedlens priser som lyfts fram i debatten. Det underliga är att priser och kostnader som ingen reagerade på för några år sedan nu beskrivs som ett stort problem, fast vi nu kan bota nästan alla patienter. Detta är bara ett exempel på en skev bild av läkemedelsföretagens prissättning av nya läkemedel. Varför har det blivit så?

År 2012 beslutade TLV att subventionera det första hepatit C-läkemedlet med direkt antiviral effekt. Den genomsnittliga behandlingskostnaden var 355 000 kronor per patient, och cirka 60 procent av patienterna blev friska men med svåra interferonbiverkningar. Vid denna tidpunkt fanns ingen debatt om orimliga läkemedelspriser.

Förra året kom de första interferonfria behandlingarna. Den genomsnittliga behandlingskostnaden var 829 000 kronor per patient och mer än 90 procent av patienterna blev helt friska utan svåra biverkningar.

Nu startade debatten om orimliga priser med full kraft. Debatten behöver dock nyanseras, eftersom ytterligare nya läkemedel stegvist fört ner priserna till samma nivå som 2012

I april 2015 – 6 månader efter de uppmärksammade första förmånsbesluten – finns en mängd olika behandlingsalternativ, varav fyra kostar cirka 400 000 kr per behandlad patient. Därutöver finns det överenskommelser mellan läkemedelsföretagen och landstingen som sänker kostnaderna ytterligare. Till detta pris kan nu i princip alla patienter botas. Men diskussionen om orimliga läkemedelspriser pågår alltjämt och nu subventioneras de nya läkemedlen bara för de allra sjukaste patienterna, till skillnad från hur det var 2012 när det bara fanns läkemedel med sämre effekt och svåra biverkningar.

Det finns liknande exempel från andra områden. Under senare år har flera läkemedelsföretag lanserat nya blodförtunnande läkemedel, s.k. NOAK, som alternativ till äldre behandling som kräver regelbundna vårdbesök för att minska mycket allvarliga biverkningar i form av risk för svåra blödningar. Den äldre behandlingen (läkemedel och vårdbesök) kostar mellan 15 och 20 kronor per patient och dag. Utvecklingen av de nya läkemedlen har skett stegvist. Först godkändes de för förebyggande behandling innan operation, där behoven var stora och läkemedlen kunde visa tydliga medicinska förbättringar. Prisnivån då var cirka 50 kronor per patient och dag för behandling under 3-5 veckor.

I nästa steg godkändes läkemedlen för att förebygga blodproppar vid hjärtflimmer, vilket är en kontinuerlig behandling. Det första läkemedlet halverade i och med denna utvidgade användning priset, och när det kom konkurrerande läkemedel sjönk kostnaden ner till 20 kronor per dag utan något ”ingripande” från TLV. I dag finns det därmed flera nya behandlingsalternativ som för några kronor mer per dag ger samma eller bättre effekt men med betydligt lägre risk för hjärnblödningar.

Även NOAK har diskuterats livligt både ur ett pris- och kostnadsperspektiv och det har tagit lång tid för den svenska vården att börja ersätta den äldre behandlingen. I ett internationellt perspektiv använder Sverige en tredjedel så mycket NOAK som ett genomsnitt av vad flera andra OECD-länder gör.

Om vi återvänder till de nya hepatit C-läkemedlen, så vill kliniska experter – enligt det senaste TLV-beslutet – ha möjlighet att även behandla patienter som ännu inte utvecklat den allvarligaste formen av sjukdomen som innebär skrumplever och levercancer. Möjligheten att gå läkarna tillmötes borde vara goda eftersom Regeringen gjort en särskild satsning på behandling av hepatit C under 2014/2015 genom att tillföra landstingen ytterligare finansiering via det särskilda statsbidraget för läkemedelsförmånerna.

Den särskilda satsningen för 2015 är 840 miljoner kronor och med landstingens egenfinansiering finns det således 1 200 miljoner kronor avsatta för behandling av hepatit C.

Förra året behandlades knappt tusen patienter med interferonfri behandling. En grov uppskattning inför 2015 – utifrån de medelpriser som presenteras ovan – ger vid handen att det finns finansiering för att behandla mellan två och tre tusen patienter till ”listpris”. Lägger man därtill de kostnadssänkande så kallade ”trepartsöverenskommelserna” kan ännu fler patienter behandlas. Fokus kan därför flyttas från en fortsatt prispress till att säkerställa att dessa patienter verkligen får behandling.

Den särskilda satsning som nu gjorts på hepatit C-behandling kan i framtiden utgöra modell för att hantera den initiala finansieringsutmaning som nya genombrott i läkemedelsbehandlingen medför. Staten kan på detta sätt ta ett särskilt ansvar för att möjliggöra innovation i hälso- och sjukvården under en tid då de nya läkemedlens värde kan utvärderas i klinisk vardag.

Det som presenterats ovan – utifrån allmänt tillgänglig information – visar att den pågående hepatitdebatten på goda grunder kan beskrivas som obalanserad och orättvis.

Läkemedelsföretag som levererar nya botande eller förbättrade behandlingar framställs som giriga när de istället som kollektiv levererat mer än 50 procent ökad bot, till en ökad kostnad per patient på under 10 procent.

Man kan fundera över vad som ligger bakom att debatten fokuserar på prissättningen av läkemedlen istället för på hur samhället ska kunna behandla alla patienter och på så sätt erbjuda en bättre hälso- och sjukvård – och i fallet hepatit C utrota en svår sjukdom. Orsaken är kanske att det finns de som tror att samhällets utmaning kan lösas genom att läkemedelsföretagen sänker priserna i Sverige. Dessvärre är det en skev bild utifrån en felaktig uppfattning av den svenska marknadens betydelse i ett internationellt perspektiv.

Möjligheten för företagen att väsentligt avvika från priserna i övriga Europa är starkt begränsade, bland annat beroende på den omfattande tillämpningen av så kallad internationell referensprissättning, och dessutom skulle det sannolikt även leda till parallellexport av läkemedlen från Sverige vilket kan innebära bristsituationer. Oavsett prisnivå för läkemedlen kräver nya behandlingsmöjligheter ökade resurser eftersom det ofta är motiverat att behandla fler patienter om effekten är bättre eller biverkningarna färre.

Det som beskrivits ovan kan kanske ses som enstaka exempel av begränsat generellt intresse. Läkemedelsbranschen ser det emellertid som en tydlig illustration av de utmaningar som Regeringens nyinrättade Innovationsråd och den särskilda samordnaren för Life Science står inför. Om syftet är att Sverige ska återta sin tidigare internationella tätposition vad gäller utveckling och produktion av läkemedel måste den svenska hälso- och sjukvården återta sin position som ”early adopters” – tidiga användare – av de produkter läkemedelsföretagen utvecklar.

I det perspektivet är det positivt med det pilotprojekt som hanterar prissättningen och introduktionen av hepatit C-läkemedel, eftersom syftet är att säkerställa att nya läkemedel kommer till användning utan fördröjning och på ett likvärdigt sätt i hela landet. För att det nya arbetssättet även ska understödja Regeringens ambitioner om ökad innovation inom Life Science behöver de processer som utvecklas vara tydliga, transparenta, rättssäkra och förutsägbara samt ta sin utgångspunkt i en bedömning av läkemedel som är värdebaserad och med ett brett samhällsperspektiv. Överenskommelser som träffas för att hantera faktisk osäkerhet måste också vara möjliga att utvärdera genom datainsamling i klinisk praxis.

Det är troligt att ytterligare prissänkningar inom hepatit C-området kommer ske utan åtgärder från TLV utifrån den naturligt knivskarpa konkurrens som nu råder. Under tiden kan erfarenheterna från pilotprojektet sammanställas i syfte att säkerställa att de nya processerna för ordnat införande fungerar tillfredsställande och för att utvärdera behovet av eventuella anpassningar av regelverket. Det handlar både om att säkerställa att patienter i Sverige får tidig och jämlik tillgång till de läkemedelsbehandlingar de behöver, och om att skapa en innovativ miljö för de företag som ska utveckla framtidens läkemedelsbehandlingar. Dessa frågor är alldeles för viktiga för att slarvas bort i en ensidig jakt efter prispress.