Risker i kärnkraftsindustrin

En mekanistisk syn på människor och organisationer präglar riskhanteringen inom kärnkraftsindustrin och försämrar dess möjligheter att lära av erfarenheter för att förutse och förebygga framtida risker. Det hävdar säkerhetsforskaren Johan M. Sanne, säkerhetsforskare vid Linköpings universitet, i en nyligen publicerad forskningsartikel.

Forsmark den 25 juli 2006. En felkoppling i ställverket utanför kärnkraftverket orsakar ett elektriskt överslag som slår ut den externa kraftförsörjningen och två av kärnkraftverkets fyra interna nödkraftsystem. I kontrollrummet släcks stora delar av instrumentpanelen ner. Utan fungerande elektricitet upphör kylsystemet att fungera och en härdsmälta hotar.

Operatörerna i kontrollrummet lyckas dock snabbt förstå vad som har hänt och agera adekvat: De kopplar in kärnkraftverket på det regionala elnätet.

I det dominerande säkerhetstänkandet anses människan, den mänskliga faktorn, vara en risk medan maskiner är pålitliga. I fallet Forsmark var det tvärtom, det var den mänskliga faktorn som räddade situationen från att utvecklas till en katastrof, och det elektriska systemet var feldesignat. Trots det analyserades aldrig operatörernas insats i Forsmarks egen utredning efter händelsen.

- Här fanns ett gyllene tillfälle att lära av goda erfarenheter, som inte togs tillvara, säger Johan M. Sanne, Linköpoings universitet. Han har specialiserat sig på att studera säkerhetsarbete i komplicerade tekniska system.

Han har analyserat Forsmarks utredning och intervjuat nyckelpersoner inom kärnkraftsindustrin. Och han finner att en alltför snäv definition av risk och riskhantering gör det svårt att förutse vad som kan hända.

Johan M. Sanne resonerar i termer av ”single-loop” och ”double-loop” lärande. Single-loop är när man tittar på samma saker utifrån samma förståelse och lär sig på samma sätt som tidigare. Det präglar det mesta av organisatoriskt lärande. Double-loop är när man omprövar sina grundläggande föreställningar, exempelvis om vad som är risk.

Riskanalysen idag består av att identifiera problem man redan känner igen, och tillämpa samma lösningar som tidigare. Som man frågar får man svar. Att föreställa sig det okända är svårt och kräver att man går utanför kända ramar. Johan M. Sanne talar om ett mekaniskt synsätt med en linjär syn på sambandet orsak-verkan, och där man tror sig kunna undvika alla misstag genom god ingenjörsdesign och kontroll.

Men istället för att bygga bort den mänskliga faktorn bör man utnyttja den, fortsätter han.

- Operatörerna i Forsmark gjorde rätt. Men deras insatser utreddes inte. Där kan vi ha mycket att lära om hur människor agerar i komplexa situationer.

För, menar han, oavsett hur tydliga reglerna är så tolkas de olika av olika människor i olika situationer. Det räcker inte med checklistor, erfarenhet krävs för att hantera det okända.

Det organisatoriska lärandet i våra kärnkraftverk är för viktigt för att överlåtas åt ingenjörerna, är hans slutsats. Nya perspektiv behövs. Bjud in samhällsvetare, sociologer, antropologer och organisationsforskare i analysen, föreslår han.

Ett år efter händelsen i Forsmark var problemen åtgärdade och förtroendet för kärnkraften återställt. Case closed, konstaterar Johan M. Sanne, och pekar på hur rapporter och utredningar tenderar att normalisera det onormala. ”Det gick ju bra, vi klarade det”. Samtidigt uppvisar hans informanter i intervjuerna en ärlig överraskning och oro över vad som hände och den sårbarhet det avslöjade. 

Telefon till Johan M. Sanne 013-282931, 0739 47 61 64, e-post: johan.m.sanne@liu.se

Artikeln med titeln ”Learning from adverse events in the nuclear power industry: Organizational learning, policy making and normalization”, har publicerats i Technology in Society.