Skip to main content

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria

Pressmeddelande   •   Okt 04, 2019 08:31 CEST

En person på ett gruppboende för personer med demenssjukdomar har av misstag fått ett Fentanylplåster avsett för annan boende med samma förnamn. Händelsen anmäls till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.

Enligt utredningen sker en förväxling när en sjuksköterska ska applicera ett Fentanylplåster på en person som bor på ett gruppboende. Den boende befinner sig vid det tillfället inte i sitt eget rum. Sjuksköterskan som inte tillhör ordinarie personal blir visad av annan omvårdnadspersonal till vad man tror är rätt person och applicerar plåstret.

Efter två timmar faller den boende. Sjuksköterskan blir kontaktad och undersöker hen. I samband med undersökningen uppdagas det att den boende har av misstag fått Fentanylplåster avsett för en annan boende med samma förnamn. Plåstret avlägsnas och kontakt tas med läkare. Enligt läkaren är inverkningstiden för plåstret minst sex timmar. Vid tidpunkten för fallet har plåstret suttit på i cirka två timmar. Den boende skickas också för röntgen och det konstateras att hen har ådragit sig en nyckelbensfraktur.

Hälsa-, vård- och omsorgsförvaltningen ser mycket allvarligt på händelsen och kommer att vidta åtgärder för att förhindra att liknande händelser kan ske i framtiden. Kunskap och följsamhet till rutin för läkemedelshantering ska kontrolleras och det ska göras en översyn av arbetsorganisationen så att tillräcklig kompetens och bemanning finns på plats.

Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler händelsen som allvarlig vårdskada enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.

Kontaktperson:
Helen Martinsson, chef för avdelningen särskilt boende
telefon: 0706-702007

Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) ska:

  • medarbetare som utför hälso- och sjukvård rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
  • vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
  • vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Utsänt av: Maria Eriksson kommunikatör telefon: 0728-867287